苓桂抗纤方联合穴位贴敷治疗扩张型心肌病41例

张媛 马洪霞 曲仁莹 郭宁

扩张型心肌病是以左右心室或心腔扩大、心脏收缩功能障碍为主要病理特征的心肌病，可发展为慢性心力衰竭、血栓栓塞、心律失常，甚至猝死等病变[1]。扩张型心肌病的主要病理变化包括心肌纤维化、血管管腔狭窄或闭塞、微血管内皮肿胀等。目前临床治疗扩张型心肌病主要以利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、强心剂等常规治疗药物为主[2]。中医学认为扩张型心肌病单纯实证少见，多为虚实夹杂之证，根本病机为心气亏虚，后期可发展为气虚、阳虚、阴虚，形成瘀血、痰饮、水湿等病理产物，中医证型可分为气虚血瘀证、气阴两虚证、心气阳虚证、血瘀水停证、气阴两虚证、阳气虚脱证、痰热困肺证等[3]。心气阳虚证是扩张型心肌病最常见的类型，中医治疗当以温阳补气为主要治疗原则[4]。穴位贴敷是中医常用的外治疗法，通过经络与药物的协同作用，能舒经通络、调气和血、调理阴阳，通经活络，临床广泛用于心血管病变的治疗[5]。针对心气阳虚的病机特点，本文拟采用苓桂抗纤方联合穴位贴敷治疗，并探讨其对患者心肌纤维化及心功能的影响。结果总结如下。

1.1 对象

选取2020年3月至2022年4月在北京中医药大学东直门医院心血管一区就诊的87例扩张型心肌病患者，依据随机数字法分为研究组44例和对照组43例。研究组脱落3例，剩余41例，男性29例，女性12例；
年龄44～78岁，平均(58.72±9.10)岁；
病程2～11年，平均(6.83±1.79)年；
纽约心功能分级分为Ⅱ级14例、Ⅲ级17例、Ⅳ级10例。对照组脱落2例，剩余41例，男性27例，女性14例；
年龄45～76岁，平均(58.11±9.39)岁；
病程2～10年，平均(6.62±1.60)年；
纽约心功能分级分为Ⅱ级16例、Ⅲ级16例、Ⅳ级9例。两组的基础资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文经北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准，批准号：20200107(京)伦理。

1.2 纳入标准

(1)满足《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中扩张型心肌病的诊断标准[6]；
(2)满足《中医心病诊断疗效标准与用药规范》中心气阳虚的诊断标准[7]，主症为心悸、气喘、肢寒畏冷、肢肿尿少，次症为面色苍白、倦怠乏力、气喘、腰酸、便溏，舌淡、苔白滑，脉沉细无力；
(3)心功能分级分为Ⅱ～Ⅳ级；
(4)自愿参与，签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)自身免疫系统、内分泌系统等病变；
(2)严重肾、肺、肝、脑等功能不全；
(3)其他部位纤维化病变；
(4)恶性肿瘤、严重造血系统病变；
(5)伴有心力衰竭、心源性休克、肺栓塞、败血症等增加死亡风险的药物病变；
(6)对本研究所用药物过敏。

1.4 脱落标准

(1)未按医嘱服药；
(2)发生严重并发症或不良反应，不宜继续治疗；
(3)病情迅速恶化终止研究；
(4)患者因各种原因要求退出；
(5)医生判定不能继续本研究。

1.5 治疗方法

对照组：给予常规治疗，口服呋塞米片(天方药业有限公司，20 mg/片，生产批号：20021612、21010817、22010411)，每日1次，每次2片；
口服螺内酯片(上海上药信谊药厂有限公司，20 mg/片，生产批号：20200208、20210101、20220213)，每日2次，每次2片；
口服卡托普利片(华中药业股份有限公司，25 mg/片，生产批号：20200117、20201108、20211007)，每日2次，每次2片；
口服美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，25 mg/片，批号：H200108、H20201107、H20210713)，每日2次，每次4片。连续治疗4周。

研究组：在对照组基础上，使用苓桂抗纤方联合穴位贴敷治疗，苓桂抗纤方组成：桂枝15 g、黄芪20 g、茯苓15 g、白术10 g、甘草6 g、干姜10 g、防己10 g。随症加减，水肿者加泽泻15 g；
腹胀者加莱菔子20 g、大腹皮15 g；
自汗者加五味子10 g、白芍10 g；
食欲不振者加炒山楂15 g；
烦躁不安者加三七10 g、百合10 g。每日1剂，水煎服，由本院中药房煎制，每剂取汁200 mL，分为2袋，于早晚两次口服，连续治疗4周。同时给予穴位贴敷治疗，以神阙、阳陵泉、肾俞、水分作为主穴，选取大戟、甘遂等量，研为粉末，与姜汁调制成药饼(直径3 cm×厚0.5 cm)，贴敷于主穴，每日1次，每次至少8小时，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中疗效评定标准拟定，按照4级法对心气阳虚证进行评分，各症状评分总和为症状总分，拟定：(1)近期治愈，症状体征消失，临床检查恢复正常，心功能进步2级以上，症状总分降低≥95%；
(2)显效，症状体征显著好转，临床检查明显好转，心功能进步1级以上，70%≤症状总分降低<95%；
(3)有效，症状体征好转，临床检查好转，30%≤症状总分降低<70%；
(4)无效，症状体征、临床检查无明显改变，症状总分降低<30%。总有效率=(41-无效例数)/41×100%。

1.6.2 心纤维化指标比较 治疗前后采集患者晨起空腹外周血标本5 mL，置于抗凝管内，静置30分钟后，以3000 r/min进行离心分离10分钟，抽取上层清液置于-70℃恒温箱中保存待测。在全自动免疫分析仪(博科BKI2200型)上运用酶联免疫法测定血清生长分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)、半乳糖凝集素-3(galactose agglutinin-3，Gal-3)、可溶性生长刺激表达基因2蛋白(growth stimulation expressed gene 2，ST2)的水平，试剂盒由上海舒话生物公司生产。

1.6.3 心功能指标比较 运用彩色多普勒超声仪(飞依诺VINNO M50型)进行患者的心功能指标检测，使用M5S探头进行二维超声图检查，记录左心房前后径(left atrial diameter，LAd)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter LVEDD)，运用4V全容积探头进行四维超声心动图检查，检测左心射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的水平。

1.6.4 运动耐力比较 使用6分钟步行试验评估患者的运动耐力，受试者测试前休息10分钟，沿走廊来回走动，测试过程中有任何不适可休息后在恢复行走，记录受试者6分钟行走的最大距离。

1.6.5 生活质量比较 运用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)评估患者的生活质量[9]，包括总体健康(5～25分)、活力(4～24分)、情绪职能(3～6分)、肢体疼痛(2～12分)、生理功能(10～30分)、生理职能(4～8分)、社会功能(2～10分)、精神健康(5～30分)共8个项目，由同组具有3年以上测量经验的主治医师向各患者进行评估，全部患者均不标注分组情况。

1.7 统计学处理

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，研究组的总有效率为95.12%(39/41)，对照组为80.49%(33/41)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组扩张型心肌病患者的临床疗效对比(例)

2.2 两组患者心纤维化指标比较

两组治疗后的GDF-15、Gal-3、ST2较治疗前降低，且研究组的GDF-15、Gal-3、ST2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组扩张型心肌病患者的GDF-15、Gal-3、ST2比较

2.3 两组患者心功能指标比较

两组治疗后Lad、LVEDD较治疗前减小，LVEF较治疗前增大(P<0.05)；
研究组的Lad、LVEDD小于对照组，LVEF大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组扩张型心肌病患者的Lad、LVEDD、LVEF比较

2.4 两组患者运动耐力比较

两组治疗后的6分钟行走最大距离较治疗前增加，且研究组较对照组增加更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组扩张型心肌病患者的6分钟行走最大距离比较

2.5 两组患者生活质量比较

治疗后，两组患者的SF-36各项评分较治疗前减小，且研究组的SF-36各项评分小于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组扩张型心肌病患者的SF-36各项评分比较分)

扩张型心肌病是心肌病中最常见的病变类型，可发生于任何年龄阶段，男性多于女性。随着诊断技术的提高，该病的发病人群有逐年增长的趋势。扩张型心肌病早期缺乏特异性症状体征，发病缓慢，具有隐藏性、不典型性，病情呈进行性加重[10]。随着年龄的增长，老年患者心肌功能明显下降，合并的心血管基础疾病可增加扩张性心肌病的发病率[11]。目前该病的发病机制尚未十分明确，可能与病毒感染、基因、遗传、自身免疫反应等因素有关，若不及时控制病情发展，患者可因顽固性心力衰竭或严重心律失常而死亡，且并发症较多，预后较差[12]。

中医将扩张型心肌病归为“胸痹”“心悸”病证范畴，主要病因为患者素体气血亏虚，先天禀赋不足，或情志不畅、过度劳倦，日久导致营卫不固，外邪内侵，心气耗散，发为心气阳虚证[13]。本文选用苓桂抗纤方治疗，方中茯苓、桂枝用作君药，茯苓能健脾燥湿、祛痰化饮；
桂枝能温阳化气利水，二者相配，温利兼施。选用白术、黄芪用作臣药，二药能健脾益气、助脾化运、消肿利水、固表。其余药用作佐使药，防己苦寒，能祛风利湿；
干姜能通脉回阳，温肺化饮；
甘草能补中益气，调和诸药。全方合用，共同发挥温阳补气、活血祛瘀、消肿利水、通经养心的功效。补气以增强心肺帅血功能，温阳能温补脾肾之阳，提高脾运化、肾温熙功能，以清除水饮、痰湿等，同时兼以活血祛瘀，标本兼治。

本研究结果显示，研究组的总有效率高于对照组，运动耐力优于对照组，SF-36各项评分小于对照组，提示苓桂抗纤方联合穴位贴敷可进一步提高扩张型心肌病的疗效，有助于控制患者病情发展，改善患者的生活质量。本研究选取神阙、阳陵泉、肾俞、水分为主穴进行穴位贴敷，神阙能固本培元、固脱利水、回阳救逆；
水分能健脾利湿、通调水道；
肾俞能通利水道，常用于水肿、小便不利等症的治疗；
同时以大戟、甘遂作为贴敷药饼，能除积聚、逐水饮、消肿除满、泻下利尿。赵立君等[14]研究发现对慢性心衰患者运用强心贴穴位贴敷治疗，可以有效提高临床疗效，改善临床症状，提高生活质量。

扩张型心肌病病情发展中，心肌间质组织逐渐胶原纤维化，导致心肌顺应性下降，组织异质性升高，是导致心力衰竭的重要因素。延缓心肌纤维化进程对提高患者预后具有积极意义[15]。ST2是扩张型心肌病的重要生物标志物，可用于评估病情发展及预后，与患者心肌纤维化程度密切相关[16]。Gal-3参与纤维组织化、血管生成、炎症反应等多种生理病理进程，在心肌细胞中聚集可促使成纤维细胞激活，加快心脏纤维化进程[17]。GDF-15可调节细胞纤维化及凋亡，能促使细胞外基质生成，与扩张型心肌病的病情程度密切相关[18]。本研究显示，研究组的GDF-15、Gal-3、ST2、Lad、LVEDD低于对照组，LVEF大于对照组，提示苓桂抗纤方联合穴位贴敷能有效延缓扩张型心肌病患者心肌纤维化进程，有助于提高患者的心功能。

综上所述，苓桂抗纤方联合穴位贴敷可提高扩张型心肌病的疗效，有助于延缓心肌纤维化，改善心功能，提高生活质量。