鼻腔黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术临床疗效的影响

马水群，纪业江，郑雪慧，张世杰

（广宁县中医院，广东 肇庆 526000）

慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是临床上发病率较高的一种泪囊疾病，是因泪道组织出现器质性阻塞，内部发生细菌感染而导致的泪囊炎症。我国农村地区慢性泪囊炎的发病率较高，其中女性患者的数量是男性患者的2 ～3 倍[1]。此病患者常有持续溢泪、溢脓等症状，且有泪囊炎急性发作、角膜感染等潜在威胁，需予以及时有效的治疗[2]。手术是治疗慢性泪囊炎的常用手段，以往临床上主要采用经鼻外行泪囊鼻腔吻合术治疗本病，但此种手术方法对机体造成的创伤较大，患者面部会留有疤痕，影响美观度。近年来随着内镜技术的不断发展和进步，鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术在慢性泪囊炎的临床治疗中得到了广泛运用。此种治疗方法具有创伤小、手术时间短、术后患者恢复速度快、痛苦小等优点，备受广大患者及医护人员的接受与认可[3]。进行鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术时，是否需要留置鼻腔黏膜瓣以及留置鼻腔黏膜瓣是否会影响手术效果和患者的预后，一直是临床上关注和研究的热点。现将我院收治的40 例慢性泪囊炎患者作为研究对象，旨在对鼻腔黏膜瓣留置在鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术中的应用效果进行系统的研究和评价，现将研究过程和结果总结、报道如下。

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年7 月我院收治的慢性泪囊炎患者40 例作为研究对象。病例纳入标准：1）年龄≥18 周岁；
2）经泪道造影检查确诊为慢性泪囊炎[4]；
3）术前冲洗泪道不通畅，可见有黏脓性分泌物反流，且泪道无法探通；
4）具备手术适应证，经CT 检查提示泪囊无明显缩小；
5）基础资料和诊疗信息完整，且对此次研究明确表示知情且同意，并签署了知情同意书。病例排除标准：1）合并原发性泪小管疾病、急性泪腺炎、先天性青光眼、鼻腔肿瘤、急性角膜炎、萎缩性鼻炎、结膜炎等耳鼻喉科疾病[5]；
2）存在认知功能障碍或语言功能障碍；
3）存在精神障碍或患有精神疾病。根据随机数表法将其分为不留置组和留置组，各20 例。在留置组中，有男7 例（占比35.0%），女13 例（占比65.0%）；
年龄最大75 岁，最小38 岁，平均年龄（54.16±2.38）岁；
病程最长5 年，最短1 年，平均病程（2.46±0.38）年。在不留置组中，有男6 例（占比30.0%），女14 例（占比70.0%）；
年龄最大73 岁，最小37 岁，平均年龄（52.48±2.40）年；
病程最长6 年，最短1.5 年，平均病程（2.74±0.46）年。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。本研究符合医学研究的伦理道德要求，且经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对两组患者均进行内窥镜下泪囊鼻腔吻合术。术前将患有鼻内病变的病例排除，术前3d 指导患者口服抗生素，并在患眼内滴妥布霉素地塞米松滴眼液（生产厂家：齐鲁制药有限公司；
批准文号：国药准字H20020497）。手术当天对患者进行常规泪道冲洗，冲洗液为生理盐水+ 庆大霉素注射液（生产厂家：黑龙江省格润药业有限责任公司；
批准文号：国药准字H23022194）。术中使用的手术仪器、材料和药品包括广角鼻内窥镜（德国Karl Storz 公司生产）、冷光源仪、电动吸引器、电钻、泪道探针、泪点扩张器、鼻内咬骨钳、环型硅胶管、1mg/mL 丝裂霉素C、妥布霉素地塞米松眼膏等。向术眼结膜囊内滴入2 ～3 滴奥布卡因滴眼液（生产厂家：沈阳绿洲制药有限责任公司；
批准文号：国药准字H21023202）。在患侧鼻腔中鼻道前方塞入含有肾上腺素的丁卡因棉片，或在鼻腔内滴入10g/L 呋麻滴鼻液，以收缩鼻腔血管。将利多卡因5mL（加5 ～6 滴1:1000 肾上腺素）注入鼻丘至钩突的鼻黏膜下，完成局部浸润麻醉及筛前神经、眶下神经、滑车神经阻滞麻醉。对于无法配合手术的患者，行气管插管全身麻醉。所有手术操作均由第一术者完成。留置组的手术操作方法：在广角鼻内窥镜的直视下，将钩突前沿作为基底，做弧形手术切口，切口选择中鼻甲前端附着处上、前方5 ～8mm部位，切口长度为10 ～15mm，深至黏骨膜。制作弧形鼻黏骨膜瓣，充分暴露上颌骨额突及泪上颌缝。在美国Medtronic Xomed 公司提供的XPS3000 动力系统的驱动下，使用金刚砂磨钻在相应骨质部位钻孔，制作骨孔，大小为8 mm×12mm，充分暴露泪囊内后壁。经下泪小点插入探针，并轻轻顶压泪囊，使用锐利巩膜穿刺刀自泪囊中下部至鼻泪管泪囊开口处纵向弧形切开泪囊内侧壁，制作以泪上颌缝为基底的弧形泪囊黏膜瓣。将弧形鼻黏膜瓣展开，并在鼻黏膜瓣前上1/3和后下2/3 交界处剪开，形成两个“V”字形鼻黏膜瓣，并将后下和前上两个带蒂的“V”字形鼻黏膜瓣分别贴在泪囊瓣前界切沿和造瘘口前上方近中鼻甲外侧壁附着点处裸露的骨质部位，最后将切沿相互接触吻合。不留置组的手术操作方法：手术切口制作（制作方法同留置组）完成后，去除鼻黏膜瓣，并将泪囊瓣向后展平覆盖在鼻黏膜创面上，待下泪小管冲洗通畅无返流后，使用美国Medtronic Xomed 公司提供的Mero-Ge 黏合贴覆吻合口。

1.3 观察指标及疗效判定标准

1）术后对两组患者均进行为期6 个月的随访，观察并记录其术后6 个月吻合口周围肉芽和瘢痕形成的情况，计算比较吻合口周围肉芽形成率和瘢痕形成率。2）对两组患者术后6 个月的吻合口大小进行标记测量。测量时制作一个能够放置在鼻内吻合口部位的细杆状参照物，标记适当刻度，将其放于吻合口处测定并做好标记，将测算结果与真实刻度进行对照，以得出最终数据。3）分别于术前、术后3 个月、术后6 个月对两组患者的泪膜破裂时间进行检测，并比较检测结果。泪膜破裂时间的正常值为10 ～30s，低于10s 表示泪膜不稳定。4）比较两组患者的临床疗效，用治愈、有效、无效进行评价[6]。治愈：术后随访6 个月，鼻内窥镜下显示泪囊鼻腔造瘘口上皮化良好，吻合口周围2 ～3mm 范围内无明显瘢痕形成，泪道冲洗通畅且无反流；
有效：术后随访6 个月，鼻内窥镜下显示泪囊鼻腔造瘘口上皮化良好，吻合口周围2 ～3mm 范围内部分瘢痕增生或有肉芽形成，泪道冲洗较通畅，有轻度反流；
无效：术后随访6 个月，鼻内窥镜下显示泪囊鼻腔造瘘口闭塞，吻合口周围有大量瘢痕和肉芽组织形成，有脓性分泌物反流。

1.4 统计学方法

将SPPS24.0 作为分析数据的软件，其中计量资料符合正态分布，以±s表示，行t检验，计数资料以% 表示，行χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组术后6 个月吻合口周围肉芽及瘢痕形成情况的对比

留置组术后6 个月的吻合口周围肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分别为15.0%、10.0%，不留置组术后6 个月的吻合口周围肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分别为50.0%、40.0%。留置组术后6 个月的吻合口周围肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率均显著低于不留置组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组术后6 个月吻合口周围肉芽及瘢痕形成情况的对比[%（例）]

2.2 两组术后6 个月吻合口大小的对比

留置组术后6 个月的吻合口显著大于不留置组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后6 个月吻合口大小的对比（mm2，±s）

表2 两组术后6 个月吻合口大小的对比（mm2，±s）

组别 吻合口大小留置组（n=20） 25.82±2.16不留置组（n=20） 10.51±1.58 t 值 25.584 P 值 ＜0.001

2.3 手术前后两组泪膜破裂时间的对比

术前，两组的泪膜破裂时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月及术后6 个月，留置组的泪膜破裂时间均显著长于不留置组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组泪膜破裂时间的对比（s，±s）

表3 手术前后两组泪膜破裂时间的对比（s，±s）

组别 术前 术后3个月 术后6个月留置组（n=20） 13.85±1.24 14.26±1.08 14.05±1.21不留置组（n=20）13.46±1.58 10.18±1.45 10.05±1.06 t 值 0.868 10.092 11.120 P 值 0.391 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组临床总有效率的对比

留置组的临床总有效率为90.0%，显著高于不留置组的60.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组临床总有效率的对比

近年来随着微创医学的不断发展，内窥镜下泪囊鼻腔吻合术逐渐运用于慢性泪囊炎的临床治疗中。作为一种微创术式，内窥镜下泪囊鼻腔吻合术开展和应用的基础是内窥镜技术的发展，是在内窥镜技术的基础之上结合了泪囊鼻腔吻合技术[7]。相较于传统手术方式，内窥镜下泪囊鼻腔吻合术对解剖结构造成的创伤更小，术中视野更加清晰、直观，且对面部外观的影响更小[8-10]。但术后患者依然存在吻合口周围肉芽形成和瘢痕形成的情况，因而探索一种可以降低吻合口周围肉芽组织和瘢痕形成率的方法至关重要[11-13]。本次研究比较了内窥镜下泪囊鼻腔吻合术时未留置鼻腔黏膜瓣和留置鼻腔黏膜瓣患者的术后恢复情况，经对照研究发现，术中留置鼻腔黏膜瓣的患者其总体疗效更为显著，主要体现在以下几个方面：第一，可降低吻合口周围肉芽和瘢痕形成率，留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周围肉芽形成率是15.0%，瘢痕形成率是10.0%，而未留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周围肉芽形成率和瘢痕形成率分别为50.0%、40.0%。第二，术中留置鼻腔黏膜瓣的患者其术后6 个月的吻合口大小为（25.82±2.16）mm2，显著大于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.51±1.58）mm2，说明留置鼻腔黏膜瓣更有利于吻合口的恢复。第三，术中留置鼻腔黏膜瓣的患者其泪膜破裂时间更长，其术后3 个月和术后6 个月的泪膜破裂时间分别为（14.26±1.08）s、（14.05±1.21）s，均显著长于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.18±1.45）s、（10.05±1.06）s。第四，留置鼻腔黏膜瓣的患者其临床总有效率为90.0%，显著高于不留置组的60.0%，说明术中留置鼻腔黏膜瓣更有利于提高患者的总体疗效。分析原因是：术中保留鼻黏膜瓣并覆盖裸露的骨质，可促进吻合口及吻合口周围创面的一期愈合，进而可提高手术的成功率。此种治疗方式能在改善患者临床症状的同时保持泪囊鼻腔吻合口通畅，使患者的溢泪和溢脓症状消失，并降低吻合口周围肉芽与瘢痕的形成率，而吻合口周围是否出现肉芽和瘢痕是手术成功与否的重要衡量指标，也是影响患者预后的关键因素[14-15]。

综上所述，慢性泪囊炎患者行内窥镜下泪囊鼻腔吻合术时留置鼻腔黏膜瓣的临床疗效显著，可降低吻合口周围肉芽与瘢痕的形成率，增大吻合口，延长泪膜破裂时间，提高患者的临床疗效，可在临床上进一步推广应用。