不同入路对PKP术治疗OVCF的近中期临床疗效影响及与邻椎骨折的相关性

向刚刚，曹 鹏，黎太友，吴若冰，王淑天，高启龙，杨景帆，陈建琨,付 义

(1.昆明市中医医院，云南 昆明 650011；
2.曲靖市中医医院，云南 曲靖 655000；
3.昆明市盘龙区人民医院，云南 昆明 650011)

随着我国迈入老年化社会，骨质疏松及其并发症成为老年人健康的潜在威胁，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)在骨科疾病里发生率居高不下[1]，OVCF患者因疼痛常出现起床翻身困难、活动受限，甚至失去生活自理能力。保守治疗则是以严格卧床为基础，外加口服非甾体类镇痛药，患者常合并有较多基础疾病以及难以耐受严格卧床，因此在实际临床中手术治疗则是首选治疗方案。在外科微创化的理念指导下，针对OVCF患者经皮椎体后凸成形术(PKP)则是目前最为成熟术式之一。近年来随着PKP治疗OVCF患者的研究深入，发现仍有少数患者在接受PKP后相邻椎体存在再骨折风险，相关研究表明术后相邻椎体再骨折与患者年龄、伤椎数量、骨水泥是否渗漏，骨水泥形态分布、椎体受伤严重程度等因素相关[2-3]。还有研究表明手术入路不同，可能与相邻椎体骨折存在一定关系，但目前少有关于手术方式与相邻椎体再骨折的更深一步研究[4]。因此本研究回顾性分析PKP中单侧入路与双侧入路的手术前后多项因素、多项数据，用于评判两种手术入路治疗OVCF患者近中期疗效。

1.1一般资料：本研究选取2014年2月～2021年2月在昆明市中医医院接受PKP的OVCF患者507例为研究对象，根据手术入路不同分为单侧组(n=234)和双侧组(n=273)，单侧组男98例，女136例；
平均年龄(71.48±3.78)岁；
双侧组男114例，女159例；
平均年龄(70.84±4.27)岁；
两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2纳入标准与排除标准：纳入标准：①单节段OVCF患者，且受伤后首次在本院接受PKP。②病例等相关记录资料完整。③随访时间超过18个月。④影像学资料完善。排除标准：①多节段OVCF患者。②病理性骨折患者。③临床资料缺失，随访时间不足者。

1.3治疗方法

1.3.1单侧组：协助患者俯卧位，避免受压部位产生压力性溃疡，使用G型臂X线机进行伤椎定位，在伤椎受伤严重侧作为穿刺部位并标记，进行常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。在G型臂X线机监视下沿着标记位置进行穿刺，当穿刺针到达目标椎体后方4 mm时，拔出穿刺针芯留下工作套管，使用工作钻钻到预定位置，随后在透视监视下置入球囊并扩张使塌陷的伤椎高度恢复，取出球囊推注骨水泥，伤椎填充适当时，记录骨水泥注入量，对术口进行包扎，嘱患者术后24 h卧床，并对患者进行康复指导和规范抗骨质疏松理念宣教。

1.3.2双侧组：前期准备工作与单侧组相同，穿刺部位则是位于左椎弓根10点方向和右侧椎弓根14点方向并做好标记，后续球囊扩张、骨水泥注入、康复指导及规范抗骨质疏松宣教均和单侧组相同。

1.4观察指标

1.4.1疼痛视觉模拟评分(VAS)：该评分可分5级：0级：无任何疼痛；
1级：1～3分，轻度疼痛；
2级：4～6分，中度疼痛；
3级：7～9分，重度疼痛；
4级：10分，剧痛。记录术前、术后48 h、术后18个月的评分。

1.4.2Oswestry 功能障碍指数(ODI)：该评分由疼痛的程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行等10个项目组成，记录术前、术后48 h、术后18个月的评分。

1.4.3椎体解剖结构指标：记录术前、术后48 h、术后3个月椎体前缘高度、椎体中间高度、Cobb角。

1.4.4邻椎骨折发生率：随访术后患者18个月内相邻椎体骨折发生情况。

2.1两组基础资料比较:两组患者均成功完成PKP，且病例记录完整，随访时间达到18个月以上，单侧组和双侧组在性别、年龄、骨水泥量、手术时间、骨密度T值、X线透视次数、X线暴露时间等指标方面上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。单侧组手术失血量、骨水泥量显著低于双侧组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2两组VAS评分比较：双侧组和单侧组在术后48 h、术后18个月VAS评分均显著降低，两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h单侧组VAS评分明显低于双侧组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。术后18个月两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3两组ODI评分比较：两组患者术后48 h、术后18个月ODI评分均显著降低，两组患者术前、术后18个月ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后48 h单侧组ODI评分明显低于双侧组，且差异具有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组ODI评分比较分)

2.4两组椎体解剖结构指标、邻椎骨折发生率比较：两组患者术前椎体前缘高度、椎体中间高度、Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后48 h、术后3个月椎体前缘高度、椎体中间高度 Cobb角均较术前明显恢复(P<0.05)。见表4、表5。术后18个月单侧组邻椎骨折发生率[8.97%(21/234)]明显高于双侧组[5.95%(11/273)]，且差异具有统计学意义(χ2=5.21,P=0.022)。

表4 两组椎体解剖结构指标比较

表5 两组椎体解剖结构指标、邻椎骨折发生率比较

PKP已经成为治疗OVCF患者的主流方案，该手术方案优势显著，患者术后生活质量较高，术后1 d内下床活动，回避了长期卧床带来的肺部感染、下肢静脉血栓、心脑血管意外等并发症。其中充气球囊能有效恢复椎体高度，改善 Cobb角，极大程度上降低骨水泥渗漏的可能[5]。适量骨水泥的填充不仅有助于恢复塌陷椎体的高度，且能提高伤椎强度和刚度。随着PKP治疗OVCF广泛推广，临床中手术适应证不断扩大化，术后并发症也逐渐增多，其中邻椎骨折成为众多并发症中最为突出的一种，相关研究表明骨水泥分布情况、骨水泥材料特性、抗骨质疏松治疗、伤椎定位、零近椎间盘退变等因素与邻椎骨折的发生率密切相关[6-8]。目前就关于PKP两种手术入路的近中期临床疗效仍存在争议，且PKP后邻椎骨折已成为骨科医师亟需解决的问题。

在本次研究中，符合纳入标准的患者中女性患者占比明显高于男性，表明多与女性绝经后骨质疏松而患OVCF相关。所有患者均接受PKP，术后临床症状明显改善，表明PKP在伤椎矢状面恢复以及患者痛苦缓解方面有着显著的积极作用。本研究表明单侧入路在缓解患者疼痛、改善功能方面明显优于双侧入路。本研究推断该结果多与单侧入路对术区肌肉、筋膜等软组织创伤较少、压迫时间较短有关。本研究还表明两种手术入路在恢复椎体解剖结构指标方面效果相当。由于椎体解剖学特点，单侧入路紧贴椎弓根外缘进入椎体内，但进入椎体中心位置较为困难，且需要术者较为丰富的临床经验方可安全完成手术，双侧入路在术后早期疼痛、功能恢复、手术出血量等方面不及单侧入路，但在邻椎骨折发生率、骨水泥弥散程度、骨水泥注入量、手术操作难易程度均优于单侧入路，另外双侧入路在经过椎弓根进入椎体时更加安全，且更容易进入椎体中心。

不同入路PKP治疗OVCF术后邻椎骨折发生受多因素影响，本研究推断与以下因素相关：①单侧入路紧贴椎弓根外缘进入椎体，有更大的外倾角，骨水泥相对更多地分布在椎体前段[9]，且由于单侧入路不易进入椎体中心，则骨水泥常弥散程度不够，集中分布在进针一侧，因此推测与相邻椎体生物力学失衡，增加邻椎骨折的发生率。②单侧入路在骨水泥注入量远不及双侧入路，因此导致在分布形态上的差异[10]，骨水泥渗漏率不同，也会影响相邻椎体的稳定性，从而使得相邻椎体骨折发生率升高。

综上所述，单侧入路PKP和双侧入路PKP在治疗OVCF患者均能取得满意的临床效果。但在手术操作难易程度、骨水泥弥散、邻椎骨折发生率等方面双侧入路效果更佳。但本研究仍存在不足之处，尚未统计两种入路在伤椎内分布形态，以及邻椎骨折、手术入路、骨水泥分布形态三者之间的相关性，为OVCF患者的治疗方案以及PKP后邻椎骨折地预防提供更多理论依据。