癫痫结构性高分辨MRI序列诊断皮层下带状灰质异位1例并文献复习

王志佳，李 丹，王字举，来 颖

(1.吉林大学中日联谊医院 放射线科,吉林 长春130033；
2.吉林省人民医院 感染科；
3.吉林大学中日联谊医院 儿科)

脑灰质异位是一种与癫痫相关的先天性疾病。在正常的胚胎发育过程中，神经母细胞必须经历一个由内向外迁移的过程，其起始位置为胚胎脑室壁的生发层，最终目的地为大脑皮层。神经母细胞由于不明原因导致其迁移过程的中断、并异常聚集于室管膜与大脑皮层之间时，即形成灰质异位。影像学常根据灰质异位的分布形态及受累程度，将其分为室管膜下型、板层型以及带状3种类型[1]。带状型又称为皮层下带状灰质异位(Subcortical band heterotopia，SBH)，在以上3种类型中最为罕见[2-3]。现将我院近期经颅脑磁共振检查后诊断的一例SBH病例总结报道如下。

患儿，女，4岁，汉族。2021年09月03日因睡眠中突然出现一次抽搐，就诊于吉林大学中日联谊医院儿科。患儿抽搐时表现为意识丧失、口角右侧歪斜、右侧眼睑不自主抖动、四肢强直抖动，伴少许口吐白沫，无口唇青紫、尿便失禁。抽搐持续约15 min左右缓解。患儿清醒后精神状态尚可，体温无明显升高，有恶心，无呕吐，无发热，无嗜睡、烦躁不安，无肢体活动不灵。入院后查体：四肢肌力、肌张力及腱反射正常，双侧巴彬斯基征弱阳性。血常规检查：白细胞数为10.50×109/L，离子、肾功、血糖未见异常。腰穿检查见淡红色、微混脑脊液，脑脊液潘氏反应阳性(+)，脑脊液白细胞计数、脑脊液蛋白轻微增高，脑脊液糖、氯化物正常，墨汁、抗酸、革兰染色均阴性。16 h长程脑电图提示：背景活动略慢，睡眠期左侧中、后颞区可见散发的尖慢波节律发放；
有时全导可见散发的尖波、慢波发放，额、颞区著。追问病史，患儿系早产儿，孕期检查曾发现侧脑室增宽。

入院后，癫痫结构性高分辨MRI检查(图1)显示：双侧额叶、顶叶及部分枕叶、颞叶，侧脑室与正常皮层灰质间对称分布的异常信号带，MRI T1WI显示其与周围白质相比呈均匀略低信号，T2WI及FLAIR序列显示其与周围白质相比呈均匀略高信号，在所有脉冲序列的图像中，病变均与正常脑灰质的信号相同，病变分布以额顶叶为主，部分区域病变与邻近白质交界面模糊。MRI检查结果显示：与正常脑组织的“白质-灰质”双层结构不同，该病例呈现出特殊的“白质-灰质-白质-灰质”四层结构。MRI还显示：双侧侧脑室后角旁深部白质内各见一结节状异常信号，与灰质信号相同，边界清楚，病变周围无占位效应及水肿，双侧侧脑室对称性略增宽，未见其他合并畸形。MRI表现符合皮层下带状灰质异位，并伴有双侧侧脑室后角旁深部白质内结节状灰质异位。

临床根据全身性发作的抽搐表现，结合脑电图及MRI检查结果，该患诊断为癫痫。给予口服药物抗癫痫、营养神经治疗，住院期间未再发抽搐。

图1 癫痫结构性高分辨MRI序列及多平面重建图像

图a，横断位T1WI；
图b，横断位T2WI；
图c，横断位Flair序列；
图d～e，多平面重建冠状位T1WI；
图f，多平面重建矢状位T1WI。图a-c显示皮层下白质区域内异常信号带，各序列信号均与皮层信号一致。图d-f显示皮层下异常灰质信号带累及多个脑叶，呈带状连续分布，图e另显示双侧侧脑室旁深部白质内结节状灰质异位(白色箭头)。

皮层下带状灰质异位，是一种临床中非常罕见的灰质异位类型，属于皮层发育畸形大类中神经元迁移异常所致的畸形的一种，亦有人称之为“双皮层”综合征。在侧脑室壁与大脑皮层之间的白质区域内出现带状的异位的灰质，是该病的最显著、最典型特征[4]。在大多数典型病例中，异位的灰质带常常表现为双侧对称性分布，并且脑前部病变往往较脑后部病变更显著。不典型病变可局限于额叶、单侧或不对称，仅位于顶枕叶者极为罕见[5]。

脑灰质异位的病理学研究表明，在异位的灰质中往往存在着不同成熟阶段的神经元并可伴有胶质增生[6]。Harding B等报道：SBH的镜下显示其由无组织神经元的浅层区域、具有一些柱状组织的小神经元的中间区域和结节状突出的较深区域组成[7]。Spreafico R等报道：SBH内有较小及中等大小的圆形或锥体细胞，相较于正常皮质的6层结构，SBH缺乏第Ⅴ-Ⅵ层，并有 U 形联络纤维[8]。

初始位于大脑内部脑室壁生发层的神经干细胞，在胚胎发育过程中，根据复杂的信号通路指导细胞沿放射状胶质纤维逐渐向脑表面迁移，最终增殖、排列为含有6层神经元细胞的大脑皮质[9]。SBH被分类为神经元移行障碍疾病，其形成于上述神经元迁移的过程中，但具体原因尚不清楚，遗传学因素目前占据主流学说[10]。已被确定能够引起SBH的基因突变有两个，分别是DCX基因和LIS1基因。在大约80%的患者中可发现DCX基因突变。DCX蛋白被认为通过调节微管的组织和稳定性来指导神经元迁移。而散发的男性多发现LIS1基因突变，并主要表现为无脑回畸形[11]。基于SBH与无脑症谱系疾病的病因和遗传学存在交叉关系这一事实，SBH是无脑症谱系的一部分已被广泛接受[12]。

SBH的发病率显示出明显的女性倾向。发病年龄常较早，多于青少年时期发病，但偶尔会延迟到20甚至30岁发病。SBH主要临床表现包括各种类型的癫痫发作和精神智力发育障碍。其中癫痫是最常见的临床症状，往往为药物难治性癫痫，且严重程度与异位带的厚度大致相关[13]。Hung等报道的10例SBH患者中，其中6例有癫痫发作，10例均有发育迟滞及智力低下[14]。

SBH产生癫痫的机制尚缺乏研究，参考结节状灰质异位的结构性、功能性MRI研究以及动物模型研究，表明灰质异位兴奋性增高且与大脑皮质有广泛的相互联系。目前。有的研究认为：灰质异位与大脑皮质神经元间异常的网络联系及异常增高的神经元兴奋性，是导致癫痫发作的基本原因[15]。还有研究推测：过度兴奋的神经元通过异常的神经网络形成了过度兴奋环路，该环路同时又对发放起到了放大、扩布及同步化作用[10,16]。

影像学技术的进步，对颅内疾病的诊断给予了越来越多的帮助。SBH的诊断高度依赖影像学检查[17-18]。CT是临床最常用的颅脑疾病筛查手段，但因其相对较差的软组织分辨力，较难直接诊断SBH。MRI无电离辐射，更适合儿童采用，是SBH的主要诊断手段。相对于CT具有显著的优势，其能够清晰分辨灰白质。T1WI显示异位的灰质与周围白质相比呈低信号，T2WI显示异位的灰质与周围白质相比呈高信号。在所有脉冲序列的图像中，异位的灰质均与正常脑灰质的信号相同。SBH病灶常呈弥漫性分布，位于侧脑室与正常的大脑皮层之间，脑实质由内至外呈现出特殊的“白质-灰质-白质-灰质”四层结构。无周边水肿及占位效应，注射Gd-DTPA后行增强扫描，病灶因血脑屏障完整而不强化。

癫痫结构性高分辨MRI扫描序列，是根据癫痫病因学的复杂性而针对性调整的MRI检查，其通常包括T1WI、T2WI及Flair的三维薄层(层厚<1mm)、各向同性扫描序列，可视情况补充扫描海马短轴位以及磁敏感成像等。相较于常规颅脑MRI平扫，该检查能够较好地发现并诊断多种先天发育异常、海马病变及皮层肿瘤等等常导致癫痫的疾病。在癫痫病因的诊断中推荐常规应用[19]。在本病例中，我们凭借癫痫结构性高分辨MRI扫描序列的极高的空间分辨力以及图像可重建的优势，全面、充分地显示了SBH的病变大小和范围，并且敏感地发现了双侧侧脑室旁深部白质内隐匿的小结节状灰质异位。

近年来立体定向脑电图(SEEG)技术在指导癫痫神经外科治疗方面取得了显著的进步，普遍认为癫痫外科治疗前应尽量通过电生理分析明确致痫灶位置、并发现异常网络及异位灰质与症状相关皮质区的关系。目前仅有少数报道SEEG在SBH诊疗中的实际应用情况，其中一例患者在SEEG的指导下完成外科手术并取得了较好的效果[20]。