高龄产妇发生前置胎盘的影响因素分析

熊颖 熊雪莲 邹琴燕

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段和下缘，到达或覆盖宫颈内口，低于胎儿先露部分[1]。前置胎盘具有起病急、进展快的特点，如果不及时治疗，将对母婴的生命构成威胁，是妊娠晚期阴道出血的较常见原因，也是妊娠晚期较严重的并发症之一[2]。既往研究显示[3]，造成前置胎盘的因素有多次妊娠、盆腔炎史、多次人工流产以及多次刮宫等，子宫内膜受损，导致子宫内膜炎或子宫内膜萎缩性疾病，造成子宫蜕膜发育不全、供血不足，为了吸收足够的营养，将胎盘区扩大到子宫下部，部分胎盘绒毛穿透蜕膜侵入子宫肌层形成可植入胎盘。既往研究表明[4]，前置胎盘危害性较大，多数患者发病早期临床症状缺乏典型性，随着孕周的增加，阴道出血、休克、胎儿缺氧发生率较高。因此本研究对高龄产妇前置胎盘发生的影响因素进行分析，对不同影响因素采取有效措施，进行针对性预防，以减少高龄产妇发生前置胎盘，改善妊娠结局，保障母婴生命健康。

1.1 调查对象

选取2019年6月—2021年11月江西省妇幼保健院产科高龄产妇140例为调查对象，纳入条件：①均为高龄产妇；
②均能够积极配合研究相关内容；
③所有产妇的临床资料齐全。排除条件：①伴有恶性肿瘤、凝血功能异常者；
②伴有精神疾病、语言功能异常无法正常交流者；
③血小板减少、胎盘早剥者。本研究已通过我院伦理委员会批准（伦理审批号：20204479Z），患者或家属签署知情同意书。

1.2 调查方法

通过自制问卷进行调查，问卷调查前参与本研究的调查人员需要接受培训，培训合格后方可对患者进行问卷调查，问卷调查时注意说话的方式和方法，严格遵循统一的指导方针，并告知患者本研究仅为科学研究，完全保密，以减少患者的疑虑，保证数据的真实性。

1.3 调查内容

搜集前置胎盘高龄产妇的临床资料，包括年龄、BMI、分娩史、流产史、胎次、文化水平、户口所在地、瘢痕子宫、盆腔炎及孕期并发症，单因素分析高龄产妇前置胎盘发生的相关因素，再对有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析[5]。

1.4 质量控制

搜集临床数据前应明确本研究的目的及意义，并严格遵循隐私保密的原则，以最大限度地消除研究对象的疑虑，以更真实、完整地反映患者的情况。资料经专人录入、审核、提交，并进行二次录入和校验。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 22.0统计学软件对各实验数据进行统计分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；
高龄产妇发生前置胎盘的影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 高龄产妇发生前置胎盘的单因素分析

140例高龄产妇中26例发生前置胎盘，发生率为18.57%。单因素分析结果显示，高龄产妇前置胎盘发生率与年龄、BMI、流产史、文化水平、户口所在地及盆腔炎情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
分娩史、胎次、瘢痕子宫、孕期并发症是高龄产妇发生前置胎盘的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 高龄产妇发生前置胎盘的单因素分析

续表

2.2 高龄产妇发生前置胎盘的多因素分析

以高龄产妇发生前置胎盘为因变量，以分娩史、胎次、瘢痕子宫、孕期并发症为自变量，赋值情况见表2，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，有分娩史、有瘢痕子宫、有孕期并发症是高龄产妇发生前置胎盘的影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 高龄产妇发生前置胎盘影响因素的赋值情况

表3 高龄产妇发生前置胎盘的多因素Logistic回归分析

前置胎盘是孕妇的一种严重并发症，严重威胁着母婴的生命安全。国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，国外文献报道前置胎盘的发生率为0.28%～1.97%[6-7]。前置胎盘发病率高的原因可能与不同地区和国家缺乏准确的定义、诊断时间、分期方法、婚姻统计和节育政策，以及同一研究区域患者的交叉统计有关[8-9]。前置胎盘附着于子宫下部，其下缘到达或覆盖子宫颈的内部开口，该部位肌层薄弱，导致子宫收缩力差，剥离面上的血窦无法收紧闭合[10-11]。前置胎盘容易发生胎盘粘连、产后出血、贫血和死胎等，增加剖宫产和输血的概率[12]。因此，前置胎盘必须及早诊断和治疗，以减少其对围产期产妇及婴儿的不良影响[13]。

多因素Logistic回归分析显示，有分娩史、有瘢痕子宫、有孕期并发症是高龄产妇发生前置胎盘的影响因素，从本研究结果看出，高龄产妇发生前置胎盘受到的影响因素较多，且不同因素能相互作用及影响。①瘢痕子宫。有研究认为[14-15]，随着时间的推移子宫内膜的损伤和女性子宫手术切口增生性瘢痕的逐渐形成，最终前置胎盘和胎盘植入的发生率增高。一方面，女性子宫瘢痕的子宫肌层和子宫内膜局部组织缺损，如果受精卵的着床位置在缺损处，蜕膜化可能不充分，绒毛会侵入子宫肌层，从而致使胎盘植入或胎盘粘连。另一方面，再次妊娠的胎盘成熟附着于女性子宫下段或宫颈的增生性瘢痕处，妊娠晚期就不太容易移动到宫底，最终造成妊娠中期前置胎盘状态，逐渐形成前置胎盘[16-17]。研究表明[18-19]，鉴于瘢痕子宫患者二次妊娠并发前置胎盘，常伴有胎盘植入、弥漫性血管内凝血、难治性产后出血、子宫切除等严重并发症，以及不良的新生儿结局。加之全面三胎政策的开放，产科医疗团队要严格控制初产妇的剖宫产指征。无剖宫产指征的孕妇应尽可能选择阴道试产，以尽量减少再次分娩时前置胎盘的发生风险，从而改善母婴结局。②分娩史。以往有关孕妇在剖宫产与前置胎盘及胎盘植入的相关性分析显示，在正常孕妇伴有前置胎盘的情况下，存在5%的可能出现胎盘植入的情况；
1次剖宫产史再次妊娠合并前置胎盘，存在24%的可能出现胎盘植入的情况，4次或更多的剖宫产史再次妊娠合并前置胎盘，胎盘植入的概率高达67%[20-21]。可能原因为，有分娩史的孕妇，一方面，剖宫产后子宫切口部位的皮肤组织会自行修复，造成瘢痕部位的内膜层和肌层破坏，而在子宫瘢痕部位，内膜和内膜腔无法正常生长，由于胎儿未得到充足的供血，胎儿的绒毛和胎盘会侵入子宫内膜，使子宫颈内口增大，从而造成胎盘植入及前置胎盘[22-23]；
另一方面，由于多次分娩、剖宫产会对子宫内膜造成损害，导致子宫内膜出现炎症，或是出现萎缩性疾病，导致受精卵植入时出现缺血性贫血，而此时胎盘也会产生代偿的区域，以获取充足的养分，从而致使前置胎盘[24-25]。③孕期并发症。由于妊娠并发症发病的多样性和复杂性，各种妊娠并发症早期的漏诊甚至误诊，在并发症多种因素共同作用下，会造成子宫内膜损伤，导致子宫内膜炎或萎缩性病变，子宫蜕膜异常生长，受精卵着床时供血不足，胎盘区扩大到子宫下部，以吸收足够的营养，导致前置胎盘[26]。因此，本研究应指导医务人员依据引发高龄产妇前置胎盘发生的影响因素进行针对性干预，同时加强孕妇管理，以减少高龄产妇前置胎盘发生，改善分娩结局。在前置胎盘和胎盘植入的产前诊断中，特别是大多数既往有剖宫产史或子宫瘢痕的女性，更应注意胎盘植入的发生。本研究建议有剖宫产史的孕妇，可在孕前行超声或增强超声检查，了解瘢痕愈合情况，及早预防、诊断和治疗，指导再次妊娠时间，妊娠后应定期进行超声检查，及早诊断，避免母婴相关风险的发生。同时提醒和督促医护人员术前做好充分准备，严格掌握剖宫产指征，提高手术技巧。

综上所述，高龄产妇前置胎盘发生影响因素较多，应根据不同患者的特点和影响因素进行针对性干预，加强孕妇管理，做到早筛查、早诊断、早治疗，减少高龄产妇前置胎盘发生。但本研究限于时间问题，纳入病例数较少，再加上处理、录入时可能存在人为误差，需要进一步研究与探讨。