基于事故致因“2-4”模型建筑高处坠落事故主因素与措施研究

张馨予ZHANG Xin-yu；
林锦眉LIN Jin-mei；
王晓轩WANG Xiao-xuan；
吴宇静WU Yu-jing

（广州华立学院，广州 511325）

2021 年是党和国家历史上具有里程碑意义的一年。在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，我国建筑业弘扬伟大建党精神，全力以赴建设疫情防控设施，扎实推进保障性住房建设，积极参与城市更新行动，加快推动建筑产业转型升级，发展质量和效益不断提高，实现了“十四五”良好开局[1]。

在建筑业迅速发展的阶段，安全事故发生的频数也随之增多，建筑行业成为高危行业。根据建设部公布的有关资料可知，搜集近10 年来我国建筑行业的安全事故类型起数统计如图1 所示：发生高处坠落事故3151 起，占52%；
物体打击事故842，起占14%；
其他事故（施工机具伤害、车辆伤害、触电、中毒和窒息、火灾和爆炸及其他类型事故其他）事故830 起，占14%；
坍塌事故725 起，占12%；
起重伤害486 起，占8%。所有建筑事故类型中高处坠落事故发生率最高、危险性最大，直接经济损失逾千万[2]。因此建筑安全管理的首要工作是采取措施来预防高处坠落事故的发生。

图1 2010-2019 年安全事故类型

“2-4”模型包括了直接、间接、根本、根源原因的分析内容以及内外部原因分析内容，其中内部因素和外部因中个人行为会确定事故发展的路线，从而影响事故的发生。“2”表示事故原因划分为组织行为（层面Ⅱ）与个人行为（层面Ⅰ）；
“4”表示将组织行为划分为指导行为（阶段Ⅳ）和运行行为（阶段Ⅲ），将个人行为划分为习惯性行为（阶段Ⅱ）和一次性行为及物态（阶段Ⅰ），共4 个阶段，在内部影响链和外部其模型[3]。由此构成一条安全行为致因链。通过层此进行元原因分析，最终定事故等级、因素关系、责任划分、预防策略。

依据中华人民共和国住房和城乡建设部、安全管理网公布的高处坠落事故调查研究报告，从2010-2021 年共收集179 起进行统计分析，结合有效指标进行筛选。针对定性和变量模型为指导依据进行判别，将高处坠落事故设计类型通过个人行为和组织行为研究事故发生的原因，从而提出事故致因主要素及连带关系。

①针对收集的案例事故按照事故发生性质进行分类，采用对应分析法进行数据处理，在唯一标准的情况下对数据列表，统一数据量纲。②采用定性和定量分析方法相结合，通过定性方法进行因素的分类，再利用量化分析对应模型建立主因素降维识别，得出影响事故的主要因素，和因素间相互关系。③事故因素按照内部因素、外部因素进行划分种类居多，对同一事件会由于多种因素构成，同一种因素在两个层面上会表现为不同的事故。各因素间有着紧密的联系，因而一个事件有可能会出现多种维度，通过对应分析法进行降维，减少数据处理过程，观察样本点与事故致因点的密集程度，得出事故点与致因点的对应关系。

2.1 事故致因数据收集与处理

整理数据过程中按照事故致因进行三级别划分，第一级别为人、物、管理、环境、社会；
第二级别为每一种因素中组成部分，即A={A1，A2，A3…An}，事故样本为事故编码即S={1、2、3…}。事故发生与致因因素相匹配记为i=1，未匹配记为j=0，即为Xij={0、1}，将数据制成列联表形式。

2.2 致因频数、频率分析

结合事故致因“2-4”模型，通过人、物、管理、环境、社会5 大因素分析高处坠落事故调查报告，建立5 个一级类别、7 个二级指标、29 个三级要素形成数据库。（表1）

表1 致因频数、频率

从频数和频率的表格中，可以看出安全管理监督或协调不严C13、不按安全操作技术规范作业A23、安全知识缺乏A24 频率表分别为7.39%、7.3%、6.33%是造成事故发生的主因素；
其中A23、A24 为不安全行为是人因素构成的。在事故频发的期间，人的主观能动性和操作行为构成了主要的影响因素；
C13 安全管理监督或协调不严涉及到项目施工单位、监理单位、建设单位，在现场安全责任第一任是总承包单位，总承包单位在施工过程中未协调各分包单位的施工衔接、交叉作业等工序内容。

现场监督管理协调不力C21、安全教育培训不到位C23、规章制度落实不到位C26 频率分别为6.04%、5.61%、5.56%是造成事故发生的次因素。三者均属于管理因素中的安全管理欠缺问题。C13 和C21 的区别在于责任者不同，C13 的责任方是施工单位，C21 的责任方是监理、建设单位。可以得出在建筑高处坠落事故中由于施工单位责任造成的事故较多。

作业环境不良D1、谎报瞒报A26、行政监管不力E2、缺少合格的安全防护用品B3 频率分别为0.24%、0.48%、0.58%、0.68%是事故最不重要的因素。单一的因素可能不会造成事故的发生。然后谎报瞒报A26、行政监管不力E2这些因素频数少，足以说明我国在建筑行业中实施的法规政策，国家监督管理制度落实情况严格。

事故按照年份进行数据致因“2-4”模型分析，依据组织层面和个人层面两大要素，寻求组织内部因素和外部因素、各个因素之间的连带关系结构，探索高处坠落事故中致因迭代要素，从而找到致因链，针对该致因链中涉及的因素进行重点监控。以年度为单位，进行事故点编码和致因因素对应分析。

图2 为2021 年事故点与事故致因的对应分析图形。在第三象限中无事故点；
在第二象限中有一个事故点，致因点位A11、C14、D1，C15、A21 距离事故点较远。因此不作为事故致因要素的主因分析。

图2 2021 年致因点关系图

事故点较为集中在第一、四象限中，致因点较为集中在（0，0）点附近。事故点与致因点集中区域覆盖法，确定事故发生的主因素：C13、C16、C21、C22、C23 即安全管理监督或协调制度缺乏，特种作业人员管理制度不完善，现场监督、管理、协调不力、不足，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。同时，依据散点距离越近连带关系越紧密的原则，确定事故直接原因与间接原因的连带关系：A11、C14、D1；
A22、A24、C27；
A13、A25、C22；
C16、C23；
C24、C25。

从图3 中可以得出，2020 年事故发生的主因素：A23、C21、A11、A24、C11、C13、C22、C23，即不按安全操作技术、规范作业，现场监督、管理、协调不力、不足，违章作业，安全知识缺乏，安全生产责任未落实，安全管理监督或协调制度缺乏，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。

图3 2020 年致因点关系图

2019 年事故发生的主因素：A23、C13、A24、C26、C21、A25、B1，即不按安全操作技术、规范作业，安全管理监督或协调制度缺乏，安全知识缺乏，规章制度落实不到位、现场监督、管理、协调不力、不足、个人安全防护措施及使用欠缺。（图4）

图4 2019 年致因点关系图

2018 年事故发生的主因素：C13、A23、A11、A24、C23，即安全管理监督或协调制度缺乏，不按安全操作技术、规范作业，违章作业，安全知识缺乏，安全教育培训不到位。（图5）

图5 2018 年致因点关系图

从事故致因连带关系中进行分析，事故发生的原因绝大部分取决于人的因素和管理的因素。然而一次性的行为直接影响行为习惯，运行行为是导致指导行为的根本。不安全动作、不安全行为、管理体系缺乏、以及安全理念欠缺等因素在事故中发生的频率是100%，最直接的原因还是不安全动作。物态、环境、社会因素出现的频率远低于直接原因和根本原因。

人的因素中不按安全操作技术、规范作业，安全知识缺乏，个人安全防护措施及使用欠缺存在着连带关系。从事施现场作业人员的素质，专业技能，安全知识是决定安全工作的基本保障要素，对施工作业起着基础性的作用。

管理因素中的安全管理监督或协调制度缺乏，现场监督、管理、协调不力、不足，安全教育培训不到位三者之间具有一定的连带关系，往往由于企业单位没有建立完整的安全生产责任制使得施工人员针对安全要素掌握不足、在施工阶段管理协调巡查力度不到位，导致施工现场安全管理水平落后。

针对以上2010 年-2021 年数据统计分析研究结果中高处坠落事故主因素、要素间的连带关系，提出以下几点预防措施，为施工企业提供政策指导。

4.1 增加安全生产教育培训制度

安全生产的前提是施工作业人员掌握安全基本知识、安全防护措施的正确使用方法、安全操作规范等内容。因此要全面落实安全教育培训制度，并作为施工现场阶段性检验的指标。

4.2 提高施工人员的岗位素养

施工作业人员不能凭经验、资历从事岗位工作。要遵循安全操作规范制度、流程从事高空作业项目。同时施工现场监管人员依据操作监督管理规定指导和约束作业人员。

4.3 加强安全生产管理落实

建立安全生产责任制度，改善施工现场项目负责人和安全管理人员的配备人数、巡查、管理规范化，明确各职能部门的分工，加大施工现场管理制度，组织排查安全隐患，及时更正不正确行为、动作，检查施工人员的安全防护措施及安全防护用品缺陷不合格情况，监护施工现场作业环境，落实高处专项施工方案交底的内容。

4.4 建立指挥中心信息化管理站

施工现场采用动态管理流程，实施全方位管理方法，在高危险、事故频发处监理动态节点观察体系，实现施工现场监督管理透明化。通过场景切换在项目级指挥中心动态更新：项目、进度、资料、协同、人员、视频、安全等模块数据对接，采用安全警报一旦数据偏离规范标准，启动安全管理制度，查询事故点报警的位置、周边环境、以及人员的现场情况。

①针对近12 年的高处坠落事故调研报告统计，采用数据处理软件运用0-1 分析法、对应分析法对事故不同年限的数据与事故致因29 个三级因素进行分析，得出影响高处坠落事故致因链。

②采用事故致因2-4 模型分析法，从组织内部和外部找到事故主因素和各因素之间的连带关系。

③安全管理监督或协调不严是事故发生的根本原因，场监督管理协调不力、安全教育培训不到位、规章制度落实不到位是事故发生的根源原因，不按照安全操作技术规范作业、安全知识缺乏是事故发生的直接原因[4]。

④依据事故发生的要素及连带性提出高处坠落预防对策。从施工作业人员的安全培训制度、基本素养、安全管理体系制定与落实、安全管理信息化技术的引进等4 方面提出建设性意见。