B超引导下鼻肠管置入在老年颅脑损伤患者肠内营养中的应用

戎捷骊 崔益秋 胡静 管义祥 卢桂兰

(海安市人民医院重症医学科，江苏 海安 226600)

肠内营养是重症患者早期营养干预的重要手段，可改善颅脑损伤患者免疫抑制状态，纠正患者负氮平衡，有助于改善患者病情〔1〕。常规的肠内营养置管方式主要通过鼻胃管进行营养液注入，虽然能补充患者所需的营养物质，但在干预期间易发生胃潴留、误吸等多种并发症，尤其是老年颅脑损伤患者，易增加其呼吸道感染、窒息等风险，不利于预后〔2，3〕。因此寻找安全有效的肠内营养措施，对降低患者并发症、改善患者预后具有重要临床意义。B超引导下鼻肠管置入可在B超下直观地将小肠喂养管置入患者幽门后肠内，直接将营养液注入十二指肠或空肠内，极大程度降低了误吸风险〔4〕。结合上述B超引导下鼻肠管置入的优势，考虑将其应用于老年颅脑损伤患者的肠内营养中，可进一步提高干预效果。本研究分析B超引导下鼻肠管置入在老年颅脑损伤患者肠内营养中的应用效果。

1.1一般资料 回顾性分析，收集2020年11月至2022年5月医院接受B超引导下鼻肠管置入肠内营养干预的40例老年颅脑损伤患者资料，纳入试验组；
收集同期接受鼻胃管置入肠内营养干预的40例老年颅脑损伤患者资料，纳入对照组。(1)纳入标准：①颅脑损伤符合《外科学》〔5〕内相关诊断；
②格拉斯哥昏迷评分(GCS)〔6〕≤12分，处于浅昏迷或昏迷状态，无法正常进食；
③年龄≥60岁；
④临床资料、实验室资料完善。(2)排除标准：①合并严重胃肠功能紊乱、消化性溃疡、出血等消化系统疾病；
②合并严重肝肾功能异常；
③合并严重感染、免疫系统疾病；
④干预前存在营养不良(体重指数<18.5 kg/m2)；
⑤合并糖尿病、恶性肿瘤等对营养代谢造成影响的疾病。试验组男25例，女15例；
年龄60～86岁，平均(72.54±4.16)岁；
并发症：高血压11例，高脂血症12例；
受伤原因：车祸伤23例，坠落伤14例，其他3例。对照组男29例，女11例；
年龄61～85岁，平均(72.68±4.22)岁；
并发症：高血压9例，高脂血症14例；
受伤原因：车祸伤21例，坠落伤15例，其他4例。两组一般资料无差异(P>0.05)。

1.2方法 全部患者接受一般治疗，包括保护脑神经、脱水降颅压、对症支持等治疗，并经静脉输入维生素、氨基酸、脂肪乳等肠外营养；
待患者肠蠕动恢复后由同一组护理人员(2名)进行置管操作，置管成功后均使用营养泵(江苏雅凯医疗科技有限公司，型号：JP9)持续注入肠内营养乳剂(德国费森尤斯卡比，生产批号：20181025，规格：500 ml∶15袋)起始注入速度20 ml/h，随后每日增加20～100 ml/h，目标剂量为20～25 ml/kg。①试验组接受B超引导下鼻肠管置入肠内营养：患者置管前禁食6～8 h，置管前30 min肌肉注射甲氧氯普胺(江苏朗欧药业有限公司，生产批号：20190105，规格：1 ml∶10 mg)10 mg；
使用小肠喂养管(德国 Fresenius Kabi AG，规格：article no.7901191)进行置管，将生理盐水倒入无菌治疗盘，操作者戴无菌手套将导丝置入管腔内，将套口锁紧，注入空气检验密封性后，使用生理盐水浸泡；
患者取半卧位，测量患者耳垂-鼻尖-剑突距离，作为胃内标记刻度，另延长60 cm长度作为肠内标记刻度；
在B超引导下将小肠喂养管从鼻腔置入胃内(可见胃内有“双轨征”)，注入温开水20 ml，B超可见“云雾征”；
随后协助患者30～45°右侧卧位，一边注入温开水一边将肠管缓慢向前送，在B超下观察肠管部位，直至将肠管送至幽门口，此时将肠管退至胃内标记刻度处，观察肠管无弯曲后，再次在B超下将肠管送入幽门并向前移动，当手有落空感后，再缓慢进入至肠内标记刻度；
快速向肠管内注入20 ml温开水，超声可见“云雾征”，采集适量消化液测定pH>7，此时行腹部X线检查确认肠管位置，提示置管成功。②对照组接受鼻胃管置入肠内营养：置管前准备同试验组，患者取半卧位后，采取相同的方法测量患者耳垂-鼻尖-剑突距离，作为胃内标记刻度，将鼻胃管(纽迪希亚制药有限公司，规格：1.67 mm)一端用止血钳夹闭，用镊子夹持另一端从一侧鼻腔缓慢置入，直至插入至预计长度，松开尾端止血钳，观察有无气体排出，此时行腹部X线检查确认肠管位置，提示置管成功。

1.3观察指标 (1)营养指标：干预前、干预10 d，采集患者空腹静脉血10 ml，其中5 ml血液样本，使用血细胞分析仪(深圳市普康电子有限公司，型号：PE-7100)测定血红蛋白(Hb)；
剩余5 ml，离心分离10 min(离心半径8 cm，转速3 500 r/min)，采用生化分析仪(深圳湃尔生物科技有限公司，型号：PR-7320)测定血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)。(2)胃肠道耐受情况：①自制肠内营养耐受性评分评估患者肠内营养耐受情况，包括恶心/呕吐、腹胀/腹痛、腹泻，3个方面每个方面由无症状、轻度症状、中度症状、重度症状依次计分0分、1分、2分、5分，评分总分0～15分；
②根据统计患者肠内营养期间胃肠道耐受情况，包括胃潴留(空腹8 h以上胃残留量>200 ml)、恶心呕吐(患者主诉有恶心感，有胃内容物经口腔呕出)、反流误吸(胃内容物经食道逆流至咽喉后吸入气管内)、腹胀腹泻(患者主诉上腹部胀满，或排便次数、性状改变)。(3)全部患者至少随访6个月，记录患者病死情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验。

2.1肠内营养耐受性评分、耐受情况 试验组肠内营养耐受性评分显著低于对照组，胃肠道不耐受的总发生率显著低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2住院天数与病死率 试验组住院天数显著低于对照组，病死率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组胃肠道耐受情况比较(n=40)

2.3营养指标比较 干预10 d，两组Hb、Alb、PAB水平较干预前显著升高，且试验组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组营养指标比较

颅脑损伤患者由于处在应激状态，胃肠道黏膜血流量减少、耗氧量增加，易发生营养障碍，尤其是老年患者，免疫力低下、内环境紊乱，更容易对肠道蠕动产生刺激，导致营养不良的发生〔7～9〕。传统的经鼻胃管肠内营养虽然具有便捷易操作的优点，但难以达到患者预期的目标营养值，且置管过程中易发生多种并发症，增加患者病死风险〔10〕。

鼻肠管置入是临床常用的肠内营养置管方法，传统的鼻肠管置入方法包括盲插法、胃镜引导法等，其中盲插法虽然操作简答，但成功率低；
胃镜引导法虽然成功率高，但操作难度相对较大，且患者耐受性较差〔11〕。而在B超引导下鼻肠管置入，不仅操作便捷、患者耐受性好，且提高了置管的成功率〔12〕。Hb、Alb、PAB为临床常用的评估营养状况的血液指标。Hb值已被证实与机体营养状况有关，其水平降低主要是由于机体内铁含量下降所致；
Alb为机体血清中含量最多的蛋白质，可维持代谢物质运转，在评估机体营养状态中具有重要意义；
PAB为载体蛋白，其水平降低多见于晚期恶性肿瘤、营养不良等疾病中〔13,14〕。本研究结果提示在老年颅脑损伤患者肠内营养中采取B超引导下鼻肠管置入，可显著改善患者营养状况。分析原因在于颅脑损伤患者由于多数存在胃麻痹，加上长期卧床易导致胃动力下降，对营养物质的吸收能力降低。而B超引导下鼻肠管置入是将小肠喂养管经患者鼻腔送至远端十二指肠与空肠，可显著提高患者肠道对营养物质的摄入，更有利于改善患者营养状况〔15,16〕。

此外，本研究提示在老年颅脑损伤患者肠内营养中采取B超引导下鼻肠管置入可减少患者胃肠道不耐受的发生。考虑原因在于，老年患者胃肠功能降低，加上颅脑损伤可导致支配胃肠的神经受损，进而导致患者胃、近端十二指肠蠕动减慢，在经鼻胃管注入营养液后，易发生胃排空障碍，进而导致反流误吸的发生〔17〕。而相较于胃、近端十二指肠而言，远端十二指肠、空肠受神经功能的影响较小，经鼻肠管输入营养液后，发生胃潴留的风险相对较低，安全性更高〔18〕。本研究提示B超引导下鼻肠管置入，有利于缩短患者住院时间，降低病死风险。虽然B超引导下鼻肠管置入具有无创、操作便捷的优势，护理人员经超声培训后可进行操作，但在操作过程中也存在一定局限，如腹部B超声像容易受胃内容物、肠道气体影响，因此在置管前应进行胃肠减压；
在置管过程中若发现管道回弹或阻力增加时，应将小肠喂养管退至胃内标记刻度处重新送管；
若患者肠道胀气较重，应采取其他方式引导置管。