夹脊穴电针在神经病理性疼痛中的应用及其机制研究进展※

曾 杰 邓 彦 杨 浩 高巍巍 李 炜

(重庆市中医院疼痛科，重庆 400021)

神经病理性疼痛(neuropathic pain，NP)由躯体感觉神经系统的损伤引起，其导致的疼痛通常难以控制。药物治疗包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药等，研究显示，大多数药物仅具有中等疗效，且药物疗法有效率小于50%，不良反应较多[1]。此外，随着对疼痛认识的深入，疼痛的内涵应当包括痛感觉、痛情绪、痛认知、痛社交等多个维度，疼痛与精神心理障碍相互促进，因此在治疗上不仅应关注疼痛感觉的缓解，还应注意改善焦虑、抑郁及睡眠障碍等[2]。与药物疗法相比，非药物疗法具有独特优势，其中就包括传统的针刺治疗。在中医学理论指导下，采用夹脊穴电针治疗NP能取得较好疗效，有“简、便、验、廉”的优势。本文就夹脊穴电针治疗NP的中医理论、解剖基础、临床应用及其作用机制进展进行综述。

NP可归属于中医学“痛证”或“痹证”等范畴。中医学认为，疼痛的病机主要包括3个方面：不荣则痛(虚痛)、不通则痛(实痛)、神志异常(情志)。气、血、神三者相互作用，影响着疼痛类疾病的发生、发展、愈后和转归[3]。因此，中医论治疼痛尤重调治气血，以活血行气、化瘀止痛为基本治则。针刺腧穴治疗疾病的机制在于发挥经络感传效应，从而调节脏腑阴阳，调畅经络气血运行，具有良好的耐受性，在规范操作下无严重不良反应，对于改善各类疼痛具有明显疗效[4]。

夹脊穴属于经外奇穴，又称挟脊、夹背脊、佗脊、华佗夹脊等，位于背腰部，第1胸椎棘突下至第5腰椎棘突下为止，后正中线旁开0.5寸或1寸，一侧17个穴，左右共34个穴。最早见于《素问·刺疟》“十二疟者……又刺项已下侠脊者必已”。《后汉书》注引《华佗别传》曰“有人病两脚躄不能行……点背数十处，相去一寸或五分……灸处夹脊一寸”，即有关于“华佗夹脊穴”定位的描述。《千金要方》有夹脊穴治疗“霍乱转筋”的描述，至宋代日本丹波康赖所著《医心方》描写夹脊穴定位“凡诸椎夹脊相去1寸也”，进一步明确了夹脊穴的命名和定位。历代医家对于夹脊穴的定位和数量有一定的争议，到了近代，承淡安在《中国针灸学》中首次提出“华佗夹脊穴”这一名称，并进一步确定了穴位的定位及数目，一直沿用至今[5]。广义夹脊穴还包括“颈夹脊”、八髎穴等。夹脊穴作为经外奇穴，位于督脉与足太阳膀胱经之间，邻近足太阳膀胱经的背俞穴，督脉为“阳脉之海”，与任脉、冲脉起源于同一处；
足太阳膀胱经从头走足，是人体分布最广的经脉，督脉与足太阳膀胱经各有分支入络于脑。因此夹脊穴“一穴通两经”，外通经络，内调脏腑，刺激夹脊穴可通调五脏六腑，在全身起到疏通经络、调理气血、调节心神等作用，实现“通则不痛”“荣则不痛”，在缓解疼痛的同时，改善失眠、抑郁等身心障碍[6]。

夹脊穴位于人体背部中央附近，概括而言，夹脊穴解剖层次从浅到深依次为：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、脊神经及其伴行的动静脉丛、脊椎等。由于夹脊穴分布范围较广，其穴位周围解剖结构存在较大的差异。

颈部夹脊穴深面邻近斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌等肌肉，同时由颈脊神经前支所构成的颈丛和臂丛分布于颈枕部、耳部、肩部及上肢，颈脊神经后支分布于颈项部、枕部、深层肌肉、小关节等，因此刺激颈夹脊可起到改善颈项部、头面部及上肢等部位疼痛的作用。胸背部脊柱区域有肩胛骨及肋骨，夹脊穴深面有内侧皮支、后支的肌支等，涉及的肌肉有斜方肌、菱形肌、下后锯肌、胸最长肌等，周围分布有脊神经后支、交感神经干及神经末梢，胸段夹脊穴可治疗胸段体表和内脏疾病。腰部夹脊穴涉及的肌肉主要有背阔肌、下后锯肌、胸腰筋膜浅层、骶棘肌等，周围有脊神经后内侧支及伴行血管穿行，腰段夹脊穴可治疗盆腔、腰臀部及下肢疾病。

由此可见，夹脊穴与脊神经、肌肉及交感神经密切相关，脊神经具有节段性分布的特点，对不同节段的夹脊穴进行电针刺激，可直接刺激到脊神经后支，而脊神经又通过交通支与交感神经干相连接，因此电针刺激可对脊神经及交感神经同时发挥调控作用，起到调节相应部位的皮肤、肌肉、内脏等功能[7-8]。此外，随着针刺深度和角度的调整，针尖可到达夹脊穴深面腰丛、腰大肌、腰方肌及椎间孔等区域[9]，椎间孔内侧面有痛觉信号的重要“调制器”—背根节(DRG)。DRG是感觉传入的第一级神经元聚集点，负责该节段背根神经接收来自所支配躯干、四肢及内脏的神经冲动。DRG与NP的发展和维持有关，受损后背根节的表型和功能发生一系列改变，使得DRG神经元过度兴奋进而导致NP[10]。电针夹脊穴可能在不同的解剖层次上刺激脊神经及其后支、交感神经、DRG、附近肌肉等组织结构，通过针刺效应和电刺激效应，在外周和脊髓层面调控疼痛信号转导和疼痛相关神经递质的释放等，起到缓解疼痛及与疼痛伴随的负性情绪等作用。

3.1 带状疱疹后神经痛 引发带状疱疹后神经痛的水痘-带状疱疹病毒具有亲神经性，该病毒感染人体后潜伏在神经后根的DRG中，当机体免疫力低下时，病毒即可被激活并大量复制，沿感觉神经纤维侵犯神经支配的皮肤产生疱疹，相应神经受损引起NP。带状疱疹后神经痛呈明显的节段性分布，疱疹与疼痛的分布与受累脊神经分布一致，因此电针夹脊穴可通过刺激相应节段的脊神经后支起到改善疼痛的作用。选取与疼痛部位相应的夹脊穴，针刺深度一般为直刺12.5～25 mm(0.5～1寸)[11-12]，也有研究报道可45°斜刺25～37.5 mm(1～1.5寸)[13]，得气后连接电针仪，可配合使用疼痛局部围刺、中频、中药外敷等治疗。该方法不仅适用于带状疱疹后神经痛，亦适用于带状疱疹急性期，可促进疱疹结痂，减轻疼痛程度，在改善患者失眠、焦虑、抑郁等方面具有一定的疗效[14-15]。

3.2 脊髓疾病继发性NP 脊髓是疼痛信号处理的初级中枢，其背角汇聚来自外周的不同传入神经与来自脑干和大脑皮质的下行投射神经，脊髓损伤、脊髓空洞症、多发性硬化等疾病导致脊髓损害后可引发NP，尤其以脊髓损伤多见。患者在损伤后即刻或数月后出现损伤平面以下扩散性感觉异常性疼痛，同时伴有伤害感受性疼痛、运动与感觉功能障碍等，严重危害患者身心健康，其治疗十分棘手[16]。依据近部取穴及循经取穴原则，电针治疗可选取病变节段双侧夹脊穴，针刺深度37.5～50 mm(1.5～2寸)，以平补平泻手法为主，电针仪采用疏密波或连续波，通过脉冲电刺激产生节律性的肌肉收缩和松弛，刺激内源性镇痛物质的释放[17-18]。此外，电针夹脊穴在改善脊髓损伤后导致的运动功能、感觉功能障碍及痉挛等并发症方面，也显示出较好的疗效[19-20]。

3.3 其他疾病 夹脊穴电针治疗原发性三叉神经痛能有效缓解疼痛，减少卡马西平使用量，其可能的机制为：第1～2胸椎节段脊髓侧角发出交感神经节前纤维，在交感干内上升到颈上神经节交换元，颈上神经节发出节后纤维分布到头面部并与三叉神经节等相交通，颈上交感神经节位于第2、3颈椎横突的前方，因此通过电针第2颈椎、第1胸椎患侧夹脊穴能够刺激与支配面部且与三叉神经节有耦连关系的交感神经，进而改善局部微循环，缓解三叉神经脱髓鞘导致的疼痛[21]。有研究者采用第8～12胸椎双侧夹脊穴电针治疗胰腺癌导致的癌性疼痛，结果发现与安慰电针相比，电针夹脊穴缓解疼痛更明显，镇痛持续时间更长[22]。另外，夹脊穴电针治疗卒中后丘脑自发性疼痛也有较好的临床疗效[23]。目前，相关研究多集中于带状疱疹后神经痛和脊髓损伤等领域，电针夹脊穴应用于其他NP类疾病的报道相对较少，可能与其解剖学机制有关。

3.4 针刺深度 针刺深度是影响疗效和安全性的关键参数之一，夹脊穴位于人体颈背部正中附近，深面靠近脊髓、肺、肾、大动脉等重要脏腑组织，采用合适的针刺角度、深度等具有重要意义。针刺腧穴要到达一定的深度方能产生针刺效应，这与穴位深部不同组织结构受到刺激有关。可采用直刺、斜刺或平刺进针，为安全起见一般采用直刺，斜刺时需注意把握好针刺深度和方向，颈段夹脊穴不宜向内上方向深刺，背部夹脊穴不宜向外斜刺。一般来说，颈部夹脊穴安全针刺深度为37.5 mm(1.5寸)左右，胸背部深度约为50～62.5 mm(2～2.5寸)，腰部可深刺62.5～75 mm(2.5～3寸)左右[24]。适当深刺后患者出现局部麻电感并向远端放射，此为刺中神经根的反应，可略退针尖，避免损伤神经。为保障针刺的精准性与安全性，近年来有研究报道使用CT或超声引导下进行操作，亦不失为有益的创新和尝试，为相关研究开辟了新的方向。

电针通过微量低频脉冲电流刺激腧穴，改善疼痛和疼痛相关的负性情绪作用明确，相关研究多聚焦于阿片类物质释放、下行抑制通路调节、谷氨酸/γ-氨基丁酸(Glu/GABA)代谢环路等机制[25]。从解剖学和神经生理学的角度来看，穴位内部的感受器主要是游离神经末梢，针刺不同解剖层次的感受器所产生的神经冲动通过支配腧穴的躯体神经传导至脊髓后角，同时疼痛信号亦传导至脊髓，二者在脊髓内相互整合，抑制神经冲动传导至大脑，减弱疼痛信号的放大效应，发挥镇痛作用。

现有关于夹脊电针治疗NP的机制多与抑制胶质细胞和促炎因子等有关，神经损伤后小胶质细胞激活，这是诱发炎症级联反应的关键环节。活化的小胶质细胞释放大量促炎因子并刺激疼痛信号分子，包括P物质、Glu等，引起神经过度兴奋和中枢敏化。研究显示，夹脊穴电针可抑制小胶质细胞[26]和星形胶质细胞活化[27]，减少脊髓中白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等促炎因子释放，降低炎症物质水平，起到缓解疼痛的作用。环磷腺苷效应元件结合蛋白(CREB)在神经损伤后的细胞信号转导中具有重要作用，参与和维持NP的发生发展，夹脊穴电针改善NP的机制与抑制脊髓背角CREB蛋白表达，进而影响与CREB相关的基因转录等有关[28]。

Jiang H等[29]研究表明，电针夹脊穴可通过减少脊髓前列腺素E2(PGE2)的产生，进而抑制痛觉敏化。随着神经影像技术的发展，电针镇痛机制的研究得到进一步拓展和深入，有学者利用PET/CT追踪18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)，进而可动态观察葡萄糖代谢变化，证实了夹脊穴电针治疗NP的机制与调节感觉运动、疼痛、情绪和认知功能的大脑区域的代谢变化和脑连接有关，这也为相关研究提供了新思路[30-31]。

此外，夹脊穴电针应用于脊髓损伤的基础研究显示，该治疗方法可抑制IL-18和IL-1β等炎症因子表达，改善损伤脊髓组织微环境，促进脊髓功能恢复[32]。夹脊穴电针可通过调节B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)、Bcl-2关联x蛋白(Bax)蛋白表达促进受损神经元及肌纤维形态的恢复，抑制模型大鼠NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)表达，降低NLRP3/小胶质细胞特异性标志物(OX-42)的共定位表达，促进脊髓损伤后少突胶质细胞系转录因子2(Olig2)、SRY相关的HMG-box家族转录因子10(SOX10)的表达，推动少突胶质前体细胞增殖分化成少突胶质细胞，进而改善运动功能[33-35]。有研究证实，夹脊穴电针可调控自噬相关蛋白LC3-Ⅱ(LC3-Ⅱ)、自噬衔接蛋白P62、葡萄糖调节蛋白78(GRP78)、半胱氨酸蛋白酶12(Caspase-12)等与自噬及内质网应激的相关蛋白表达，进而抑制内质网应激，促进细胞自噬和神经功能恢复[36]。这些结果说明，电针夹脊穴治疗NP的机制是通过多环节、多途径和多层次来实现的，应当借助现代科技成果从多个角度对电针夹脊穴镇痛的机制和科学内涵进行深入研究和探讨，充分发挥中医药治疗NP的特色和优势。

夹脊穴电针作为治疗NP的中医特色疗法，通过适当增加针刺深度可起到刺激腧穴、激发经络气血和神经调控的双重效应，镇痛作用明确，作用机制与抑制神经炎症、改善中枢敏化、调节相关大脑区域代谢变化和促进受损神经功能恢复等密切相关。在针刺深度、角度、刺激时间和频率等关键参数方面，现有研究所采用的标准并不一致，因此科学阐明夹脊穴电针镇痛的作用及其机制仍是一个具有挑战的课题，有待进一步研究，进而指导临床工作，使夹脊穴电针治疗NP更加规范、安全、有效。