传统中医药在甲状腺疾病中的应用价值

李会敏，魏军平

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

甲状腺疾病患病率逐渐升高，传统中医药在甲状腺疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用，随着反向医学的提出[1]，以及“加快构建中医药理论、人用经验和临床经验相结合的中药注册审评证据体系”，即“三结合”体系的构建[2]，衍生出一系列“甲亢宁”“复方甲亢片”等治疗甲状腺疾病疗效颇佳的中成药[3-4]，并且为治疗甲状腺疾病的中药研发提出更多的思路及评价依据。本文从炎症性甲状腺疾病、结节性甲状腺疾病、功能失调等方面论述中医药治疗甲状腺疾病的问题与对策，同时基于经典方剂、中成药、常见的中药药物、中药单体等方面阐述传统中医药在甲状腺疾病中的应用与疗效。

1.1 炎症性疾病 常见的甲状腺炎症性疾病为甲状腺炎，包括急性化脓性甲状腺炎(AST)、亚急性甲状腺炎(SAT)、自身免疫性甲状腺炎(AIT)等。AST早期与SAT临床症状相似，均有甲状腺局部肿大、疼痛、压痛等症状，但AST常合并细菌感染，多采用抗生素抗感染以及清创排脓等治疗。SAT常为病毒感染，常采用糖皮质激素治疗[5]。中医药对于SAT的治疗有一定优势，SAT在中医属于“痛瘿”，病机常表现为外感风热火毒、肝经郁热、痰凝血瘀、气阴两虚等，治法常以清热解毒、疏肝解郁止痛为主，急性期多清热止痛，中期多健脾散结、活血化痰，恢复期多散结消肿、化瘀止痛[6]。对于SAT、AST早期甲状腺肿大、疼痛，通过辨证施治，中药内服或(和)外敷(如金黄散等)能有效缓解甲状腺局部疼痛及消除肿大，其中以清热药、活血药、化痰药居多[7]，同时中医药治疗能有效改善临床症状消失时间、患者神疲乏力等中医证候积分，恢复甲状腺激素水平，改善远期疗效等[8-9]。桥本甲状腺炎(HT)属于常见的AIT，常表现为颈前肿大、质地坚韧等，容易合并其他自身免疫性疾病，实验室检查为抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)升高，治疗多采用定期观察或补充营养素(如硒制剂、维生素)等措施[10]。HT患者可呈现不同的分期：桥本甲亢期、甲状腺功能正常期、桥本甲状腺功能减退期。HT常因肝郁脾虚所致，临床上以疏肝为主，对桥本进行疏肝、清肝、柔肝、滋肝等分期治疗[11]。常结合患者体质辨证施治，采用中药内服、情志疗法、针灸贴敷等多元化治疗来改善患者症状、降低甲状腺抗体滴度、改善HT合并症等[12-14]，结合治未病思想，有机结合HT与中医“整体恒动观”等相关理念[15]，延缓甲状腺功能减退的发生。

1.2 结节性疾病 甲状腺结节性疾病是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。随着甲状腺结节的检出率逐渐上升，患者常伴焦虑抑郁状态[16]。中医药治疗肝郁型的甲状腺结节患者能有效改善中医证候学指标及降低汉密尔顿焦虑量表评分[17]。现代医家多认为甲状腺结节因痰、气、瘀郁结于颈前而发病，治疗以肝脾肾三脏为主，配合行气、化痰、消瘀、散结药为辅[18]。对于良性甲状腺结节患者，基于“痰、气、瘀”病理特点，中医药善于结合患者体质分型论治，运用中药方及外治在缩小甲状腺结节大小、恢复甲状腺功能等方面颇有疗效[18]。对于有手术适应证的甲状腺结节患者，术后出现乏力、心烦、焦虑等“甲状腺术后疲劳综合征”[19]，运用逍遥散等中药组方、耳穴压豆等外治疗法能有效改善甲状腺术后疲劳综合征[20-21]。中医常认为术后长期服用左甲状腺素钠片或放射性131碘治疗后会耗气伤阴、阴虚火旺，出现骨质疏松及高代谢症状，常选用益气养阴、滋阴泻火等中药恢复术后稳态[22]。

1.3 功能异常 甲状腺功能异常包括甲状腺功能亢进症(简称甲亢)、甲状腺功能减退症(简称甲减)。甲亢表现出心慌、多汗、多食易饥等高代谢症状，中医认为甲亢属于“气瘿”，以阴虚为本，相火妄盛为标，气滞、痰凝、血瘀为基本病理因素[23]。中医药从病证结合角度分型辨证，对于心悸、怕热多汗、失眠等症状以及突眼、甲状腺肿大等体征予以对药、角药治疗，同时在改善甲状腺激素水平、降低促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平等方面疗效显著[23]，能有效延缓甲亢患者复发时间[24]。益气养阴、化痰散结类中药能改善难治性甲亢心悸、恶热、多汗等相关症状[25]。运用水蛭、蜈蚣等虫类药在甲亢合并突眼治疗中疗效突出[26]。甲减症患者出现怕冷、乏力、记忆力减退、便秘等一系列全身代谢减低综合征，中医药治疗紧扣甲减脾肾阳虚、肝郁脾虚的基本病机，以温补脾肾、疏肝健脾为主。中西医结合治疗相对于单用左甲状腺素钠片，中药复方对改善中医症状、甲状腺激素水平、25羟维生素D水平、血脂水平疗效明显，防止继发血脂代谢紊乱、心血管疾病、认知功能下降等疾病，减轻长期服用左甲状腺素钠片的心脏风险，改善相关不良反应[27-29]，同时在温肾补虚指导下的中药方能调节甲减大鼠下丘脑-垂体-甲状腺轴，改善甲状腺组织病理结构[30]。基于“治未病”理论，在亚临床甲状腺功能减退早期干预能预防甲状腺功能减退症的发展[31]。

2.1 经典方剂在甲状腺疾病中的应用 经典方剂(简称经方)的临床疗效为历代医家所赞誉,而充分发挥经方疗效的关键在于详察病因、精辨病机。中医称甲状腺病为“瘿病”“瘿瘤”等，常用经方如海藻玉壶汤、消瘰丸、四海舒郁丸、金匮肾气丸等。海藻玉壶汤出自明代医家陈实功所著的《外科正宗》，由海藻、昆布、海带、青皮等中药组成，是用于治疗瘿瘤气滞痰凝证的经典方。海藻玉壶汤能改善甲状腺肿患者甲状腺激素水平，缩小甲状腺肿的体积[32]，海藻玉壶汤可通过抑制mTOR信号通路来抑制大鼠甲状腺细胞过度增殖[33]，能降低自身免疫性甲状腺炎(EAT)大鼠TGAb、TPOAb以及减轻甲状腺炎症细胞浸润[34]。高天舒教授团队[35]发现海藻玉壶汤含药血清能抑制人甲状腺乳头状癌细胞(BCPAP)的增殖，相较于模型组磷酸化细胞外调节蛋白激酶(p-ERK1/2)蛋白表达显著下降，联合BRAFV600E抑制剂(PLX4032)干预BCPAP具有协同增效作用。金匮肾气丸首次记载于张仲景的《伤寒杂病论》，为温补肾阳、化气行水的常用经典方，由附子、地黄、茱萸、桂枝等组成，临床上广泛用于泌尿、内分泌等系统疾病。相较于对照组及西医治疗组，金匮肾气丸能显著降低亚临床甲状腺功能减退患者的促甲状腺素水平以及空腹血糖水平，显著降低亚甲减复发率，改善亚甲减脾肾阳虚的相关中医证候[36]。同时，金匮肾气丸联合左甲状腺素钠片治疗能显著降低HT甲减的TPOAb、TGAb水平[37]。金匮肾气丸可能通过上调甲状腺过氧化物酶-下丘脑-垂体-甲状腺来改善阳虚型亚甲减患者的相关症状[38]。总而言之，经典方剂基于辨证施治的基础，在甲状腺疾病治疗中能有效改善局部及全身症状、甲状腺相关实验室指标，优化结局指标及调节分子机制等。

2.2 中成药在甲状腺疾病中的应用 可运用于甲状腺疾病的中成药如甲亢宁、复方甲亢片、夏枯草膏、小金胶囊等。其中夏枯草清热泻火明目、散结消肿，夏枯草膏常用来治疗火热内蕴所致的瘰疬、瘿瘤，适用于实热证以甲状腺肿大为主要特征的甲状腺疾病患者，夏枯草膏相较于口服甲状腺素片组，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌出现内分泌失调、恶心、呕吐的人数及比例显著降低，1～2年内的疾病复发率也显著降低[39]。夏枯草胶囊联合甲巯咪唑片治疗甲亢患者能改善甲状腺功能、调节骨代谢以及提高临床疗效[40]。夏枯草胶囊联合常规西药治疗能降低甲状腺结节平均直径、微血管密度，改善超声相关指标[41]；
夏枯草胶囊能改善EAT大鼠甲状腺功能以及抑制核转录因子(NF)-κB信号通路活化，抑制炎症反应[42]。小金胶囊和小金丸都源于清代王洪绪《外科证治全生集》，由木鳖子、制草乌、地龙等组成,原治痰气凝滞所致瘰疬、瘿瘤等。其具有散结消肿、化瘀止痛之功,临床可用于治疗甲状腺结节。一项小金丸治疗甲状腺结节的meta分析研究显示,小金丸单用或联合西药治疗甲状腺结节能够提高临床总有效率,具有较好的安全性[43]。杜璐迪等[44]发现小金丸联用左甲状腺素钠片能缩小结节甲状腺肿的直径，诱导甲状腺细胞凋亡。中成药在改善甲状腺疾病症状以及甲状腺肿大、结节性甲状腺疾病方面颇有疗效。

2.3 常用的中药药物 常用的中药药物可根据甲状腺疾病病机分为清热解毒类、软坚散结类、扶正益气养阴类、活血化瘀类等。其中清热解毒类中药常选用金银花、连翘、板蓝根、白花蛇舌草、蒲公英等，研究显示采用疏肝清热解毒中药的复方能缩短亚急性甲状腺炎的病程,降低复发率,且能避免因长期应用非甾体类消炎药引起的不良反应和并发症[45]；
软坚散结类中药包括夏枯草、莪术、浙贝母、柴胡、郁金、青皮、牡蛎等中药[46]，夏枯草清肝泻火、明目、散结消肿，研究显示夏枯草对甲状腺肿、甲亢、AIT等各类甲状腺疾病有显著疗效，在药理方面能降低EAT大鼠机体炎症反应、抑制炎性通路，也能抑制甲状腺癌细胞生长[47]。

在治疗结节性甲状腺疾病时，在运用软解散结药物的同时，可配合疏风散结、解毒散结、理气散结、化痰散结、活血散结等，注重气血同调、痰瘀同治、内外合治[48]。扶正益气养阴类中药常用于甲状腺癌术后患者，常运用天冬、麦冬、玉竹养阴生津，党参、黄芪、人参、顾护正气，女贞子、枸杞子等滋养肝肾之阴[49]。有研究表明益气养阴方能改善分化型甲状腺癌气阴两虚的症状，提高术后生活质量，可能预防肿瘤的复发和转移[50]。活血化瘀类中药为当归、桃仁、王不留行、重楼、莪术、三棱、蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣等，常用于治疗结节性甲状腺肿、HT以及甲状腺癌术后相关并发症等[51-53]，痰瘀互结日久，尤其是虫类药破积消癥、散结消肿力量之强，活血化瘀、祛瘀生新。

2.4 中药单体在甲状腺疾病中的应用 常见的中药单体涉及雷公藤、夏枯草、白芍、穿山龙等中药的活性成分，对甲状腺疾病具有调节免疫作用[54]。雷公藤多甙可显著调节AIT小鼠Treg/Th17免疫平衡，下调甲状腺组织表皮生长因子(EGFR)蛋白表达，上调转录因子NF-E2相关因子(Nrf2)的蛋白表达，改善甲状腺功能[55]。雷公藤多甙还能够改善Graves病小鼠甲状腺功能和氧化应激状态,调控PI3K/AKT/mTOR通路[56]。白芍总苷是白芍的有效提取成分，具有调节免疫的作用，广泛用于治疗自身免疫性疾病[57]，研究[58]表明白芍总苷能降低AIT大鼠血清TGAb、TPOAb、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-10的水平，能恢复AIT大鼠结肠黏膜细胞间紧密连接的连续性，降低AIT大鼠肠道菌群多样性。同时，白芍总苷联合硒酵母治疗Graves病能降低患者的TRAb水平，延缓突眼的发展，减少甲巯咪唑的使用总量，提高抑制甲状腺激素的效果以及改善症状[59]。

综上所述，经典方剂、中成药、常见的中药药物、中药单体在炎症性甲状腺疾病、结节性甲状腺疾病、功能性异常等临床疾病中应用广泛且有一定的疗效。但目前仍存在一些问题；
中成药剂型选择的合理性及疗效与安全性，中成药种类及适应证应更加规范和细化，剂量规格及安全性评价应更严谨，做到真正的“简便效廉”；
传统中药常以水煎剂入药，要加强中药水溶性成分的研究，如何获得有效的中药单体及提取物及转化应用于临床还需进一步探索；
由于甲状腺独特的解剖位置，中医外治在甲状腺疾病中逐渐兴起，针灸疗法得注重辨证论治及安全性评估，中药外敷需要尽量避免外敷材料或中药对皮肤本身的损害，故需要完善中医外治在甲状腺疾病的适用标准及安全性评价。期待传统中医药在甲状腺疾病的治疗更加多元化。