综合医院儿科住院医师规范化培训分层分组教学法的探索

宋瑞霞 尹海军 苏学文 姜海燕 朱华

随着2013年12月原国家卫生计生委“建立国家住院医师规范化培训制度”工作会议的召开，我国住院医师规范化培训制度全面启动。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师和提高医疗质量有重大意义。儿科常被称为“哑科”，相较其他专业而言，对儿科医师在业务素质、综合能力、沟通技巧等方面的要求更高。截至2018 全国31个省、自治区、直辖市有327个儿科专业培训基地，其中只有13家是专科儿童医院，其余314家是综合医院或妇幼医院[1]，可见综合医院在儿科住院医师规范化培训中发挥着非常重要的作用。然而，许多综合医院缺乏对住院医师分层渐进式培训教学理念的理解，经常安排第三年的住培医师与刚进入基地培训的学员承担相同的临床工作，接受相同的技能培训，使用固定的评价模式，使住培医师在轮转过程中不能逐步提高工作能力，最终导致毕业后不能独立开展临床工作[2]。分组分层教学方法已广泛应用在内科、放射科、麻醉科等科室中，并取得了良好的教学效果[3-5]。周永海等提出的“分层渐进、螺旋上升”的教学理念对高年资住培医师的专业理论知识、临床技能、科研及论文撰写的能力及对指导下级医师开展工作的能力都有明显的提升[6]。内蒙古自治区人民医院作为内蒙古自治区首批获准儿科住院医师规范化培训的基地，文章将探讨分组分层教学法在综合医院儿科规范化培训中的应用价值。

1.1 一般资料

对2017年9月—2019年8月于内蒙古自治区人民医院住培的19名学员（2017级5名，2018级9名，2019级5名）均采用分层分组教学法，其中女18名，男1名，学员年龄24～32岁，平均（26.84±2.12）岁。除2018级1名学员为学术型研究生毕业外，其余学员均为五年制临床医学本科毕业。4名学员有过既往临床工作经历，但均无儿科相关专业工作经验。

1.2 分层与分组

所有学员入科前进行专业理论和技能学习及考试，将所有学员根据年级分为A、B、C三个层次，即一年级学员为A级，二年级学员为B级，三年级学员为C级[7]。所有儿科住培学员在本科室完成3年的亚专业轮转，科室依照带教老师的亚专业方向，共分为11个亚组。最终形成带教老师—三年级住院医师—二年级住院医师—一年级住院医师的培训模式，将三年级住院医师定为小组长[8]。

1.3 培训内容与轮转计划

轮转计划根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》儿科培训的相关内容制定。所有学员在入科及换组前均要参加入科培训，主要包括熟悉带教老师基本情况，学习要求，主要收治病种的处理流程、应急预案的演练、医疗管理系统的使用及要求等，学员对基地和科室有初步了解。开展临床讲座、教学查房、病例讨论、技能培训等教学活动。一年级学生的培训目标是学习理论知识，掌握病史收集方法和病历写作规范，加强沟通合作能力和医学人文知识的培养；
二年级学生的培训目标是提高临床思维和技能操作，掌握常见疾病的诊断和治疗以及常规技能操作；
三年级学生主要学习临床指南、专家共识和学科新进展，培养患者管理和综合反应能力，注重危重疾病的治疗、抢救和医患沟通技能；
二、三年级学生也需要具备一定的教学和科研能力。

所有学员在内蒙古自治区人民医院儿科培训时间为33个月，其中第一年需要完成的轮转专业为：呼吸系统（3个月）、消化系统（3个月）、泌尿系统（3个月）、儿童保健（2个月）、医学影像科（1个月）主要为儿科常见病和多发病及辅助科室的学习；
第二年需要完成的轮转专业为：门急诊（2个月）、循环系统（3个月）、传染性疾病（2个月）、血液及肿瘤疾病（3个月）、内分泌、遗传代谢病及风湿免疫性疾病（2个月），主要是门急诊及较复杂儿科亚专业的轮转；
第三年需要完成的轮转专业为：神经系统（3个月）、新生儿（3个月）、重症监护室（3个月），为对学员要求较高的亚专业。

1.4 确定小组各成员职责，制定考核内容

带教老师指导各级学员对典型病例的诊治及疑难病例的讨论，表述查房意见及与患儿家长沟通病情，解决小组长所反馈的工作中的问题；
小组长协助和指导二年级学员、一年级学员管理患者、协调团队关系，培养其独立查房的能力，初步审核医疗文书、熟练掌握儿科常见的操作技能，并具备一定的教学和科研能力；
二年级学员需观察患者病情变化并及时处理，与患者家长简要沟通病情，可以独立完成儿科相关临床技能操作；
一年级学员需熟练掌握各典型病例的诊治常规及处理流程，参与完成日常医疗文书的书写，安排患者完善辅助检查，协助二年级及三年级学员为患者办理入院和出院手续，利用教具熟练掌握儿科的相关技能操作。

所有学员每个月需完成与带教老师的360度互评，及时调整教学安排。带教老师对住院医师的职业素养、团队合作、人文关怀、教学能力等方面逐一进行评价（具体内容详见表1），其中分值设置如下：5分-优秀，4分-良好，3分-合格，2分-需改进，1分-不合格。住培医师对带教老师带教态度、内容、方法等进行评价（具体内容详见表2），其中分值设置如下：5分-优秀，4分-良好，3分-合格，2分-需改进，1分-不合格。

各级学员需完成各亚专业轮转的出科前考核、中期考核、年度考核及结业考核。出科考核为该亚专业要求的理论和操作技能，中期考核、年度考核由基地和医院组织，定期分层、集中进行。所有学员每个亚专业轮转出科前需做1次病例讨论和1次英文文献学习报告，其中一、二年级学员主要侧重典型病例的讨论，三年级学员主要侧重疑难病例讨论。另外，二年级及三年级的学员需独立完成2～3次教学小讲座及教学查房。以上全部纳入住院医师的考核内容中，分层次考核学员的成绩。

2.1 学员与带教老师的360度互评

统计所有数据后由于无1分及2分情况，将数据分为＜3分，3分，4分及5分四种情况。根据360度测评可以看出采用分组分层法培养学员后，学员对带教老师和带教老师对学员的评分基本≥3分，处于合格状态。带教老师对学员的评价中教学能力和影像结果利用方面，3个年级学员的评分较其他评价内容偏低（表1）。学员对带教老师的评价基本在4分以上，处于良好的状态（表2）。

表1 2020年度带教老师对学员的360度评价

表2 学员对带教老师的360度评价

2.2 考核评价结果

2017级、2018级及2019级学员均通过亚专业的出科考试、中期考核和年度考核，2017级和2018级学员均已通过国家医师资格考试。2017级学员全部于2021年通过结业考核。各学员在出科开始前在带教老师的辅导下完成病例汇报和文献学习，由全体带教老师和学员进行点评。

中国有135 524名儿科医生，或者说每1万名儿童约有4名儿科医生。而儿科医疗体系发展不平衡、儿科医生培训不足、工作满意度低、儿科医疗需求不满足是我国儿科医疗体系面临的主要挑战。儿科医生的平均教育水平较低，约32%的医生在高中毕业后只接受过3年的专科培训，高学历儿科医生的分布失衡更为严重[9]。因而培养综合素质过硬的儿科医生称为目前亟待解决的问题，而住培住培工作能够有效解决儿科医师不足的窘迫[10]。由于我国儿童专科医院有限，综合医院仍是儿科住院医师培训的主要基地，如何保质保量完成3年的住院医师培训是综合医院儿科的挑战。

北京协和医院与首都儿科研究所采取联合培养模式，发现联合培养模式弥补了综合医院亚专科不完善、病种不丰富的不足，但也存在过渡状态、断点式教学、多元化教学内容等问题[11]。住培学员的学历不同、毕业院校不同、工作经历不同，理论和临床水平参差不齐等客观条件造成学员之间的临床能力差异很大[12]。采取“分层分段式教学”模式，将学员合理分层，同时将培训过程分阶段，采用循序渐进、分段考核的方式进行培训，可取得良好的培训效果[13]。而建立健全的分层精细化管理和出科考核体系，可以提高学生的自学能力和综合素质，提高培训基地的教学质量和效率[14]。申英花等儿科住院医师标准化培训中运用分层分组教学模式，有效提高了住院医师的理论知识掌握，促进了住院医师的自主学习兴趣，增强了住院医师的综合能力[15]。

研究采用分层分组教学法，以学员年级进行分层，以带教老师的亚专业进行分组，形成带教老师-三年级学员-二年级学员-一年级学员的小组。临床工作由三年级学员为小组长，一、二年级学员为组员共同完成，带教老师负责把控诊疗方向、医疗安全及质量管理。通过2020年学员与带教老师的互评结果，可以看出所有学员和带教老师对该方法总体处于合格状态，而理论和技能考核结果也充分体现了该方法对学员临床思维和技能的提升。病例汇报和文献学习促进了对住院医师带教能力的提升和科研思路的拓展。学员对带教老师的评价总体处于良好的状态，表明住院医师对该方法的接受与认可。而带教老师对学员的评价总体＞3分，处于合格状态，其中教学能力和影像结果利用方面，3个年级学员的评分较其他评价内容偏低，反映出学员带教能力及相关辅助检查解读的能力不足。由于学员临床能力差异很大，科研和带教能力更是千差万别，如何合理的分层不能仅仅依照入科考核和年级，仍需指定更为详细可行的方案[16]。综合医院亚专业的设置和亚专业师资的培养不能得到有力的支持，导致部分基地住院医师在3年轮转期间，除儿科常见病外，亚专业病例接触较少，甚至从未见过，因而需继续加强综合医院带教师资的培训，增加亚专业典型病例的收治[17]。

儿科住院医师能力提升，不仅关系到医院的医疗、教学及科研水平能否提高，也关系到社会医疗服务的可持续发展。综合医院儿科住院医师规范化培训在儿科医生培养上发挥着非常重要的作用，而分层分组教学值得在综合医院中进一步探索，但也需要广泛听取带教老师和学员的意见，积极改进，从而为社会培养更多的儿科人才。