间歇性气压治疗对重症患者下肢深静脉血栓的预防价值

刘 薇，李 曼，武 洋，牛鹿原

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院外科重症医学科，北京 100038

2 首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，北京 100038

随着人们物质生活条件、医疗条件的不断改善，越来越多的重症患者得到了积极的救治，各医疗机构的重症医学科（intensive care unit，ICU）常满负荷运转[1]。临床发现，重症患者在ICU住院时深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生率较高，可达15%～50%[2]。即使按照近几年陆续发布的指南进行规范的药物预防，ICU中DVT的发生率仍然为3.5%～15.0%[3-5]。重症患者可能同时存在凝血功能障碍、大出血倾向等，导致ICU中实际接受DVT预防性治疗的患者比例较低。蒋国云等[6]的研究共纳入了131例重症患者，其中，仅34例（26.0%）接受了预防性抗凝治疗，在91例入住ICU时无DVT的患者中，35例患者ICU住院期间发生DVT，发生率为38.5%。重症医学科中，大多数患者都经历了严重的外伤或重大手术，均有药物抗凝治疗史，可能会增加大出血的风险，合并感染、绝对卧床等因素时可能协同增加下肢DVT发生的风险，而一旦发生DVT，则可能进一步发展为更为凶险的肺栓塞。研究显示，365例ICU创伤患者中，66例（18%）于ICU住院期间发生肺栓塞，约50%的肺栓塞发生在入住ICU的72 h内，早期发生肺栓塞会增加患者的死亡风险[7]。因此，探讨关于ICU患者更为有效、安全的预防DVT措施具有重要的临床意义。鉴于此，本研究旨在探讨间歇性气压（intermittent air pressure，IAP）治疗对重症患者下肢DVT的预防价值，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2020年5月至2022年3月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的ICU患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；
入住ICU前未发生下肢DVT。排除标准：合并严重心、肺疾病；
合并风湿免疫性疾病；
怀孕期女性；
合并下肢创伤；
入住ICU前已绝对卧床超过24 h；
深静脉置管相关血栓。根据纳入与排除标准，最终共纳入122例患者，按照是否接受IAP治疗将其分为治疗组（n＝53，接受IAP治疗）和对照组（n＝69，未接受IAP治疗）。两组患者年龄、性别、创伤情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组进行常规治疗和管理，包括适当抬高双下肢、穿长筒弹力袜等。治疗组在对照组基础上行IAP治疗，患者呈仰卧位，双小腿放入治疗套，足跟充分接触套底，充气压力统一设置为60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），每天2次，每次30分钟，治疗至患者转出ICU（或出院）的前1天结束。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者ICU住院时间及其下肢DVT发生率、复查时间，观察两组患者入院时和复查时的D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、凝血功能指标[凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）]，统计两组患者住院期间的并发症发生情况。

所有患者均在转出ICU（或出院）前进行下肢深静脉超声检查评估下肢DVT发生率。DVT诊断标准：（1）超声探头压迫深静脉时，管壁不能前后贴合；
（2）深静脉管腔内部可探测到低回声或无回声；
（3）深静脉管腔内没有血流信号或信号微弱；
（4）静脉壁的搏动微弱或消失，血管的内径明显增宽；
（5）挤压检查部位远侧肢体时，管腔内血流不加速。符合上述任意一条并D-D升高即可诊断IAP。治疗相关并发症包括施压部位压力性损伤、疼痛以及皮肤接触部位过敏等，其他并发症包括呼吸机相关性肺炎、谵妄、出血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 ICU住院期间DVT发生率及相关指标的比较

治疗组患者ICU住院时间、复查时间分别为（13.8±4.1）、（13.2±3.8）d，与对照组患者的（14.2±3.9）、（13.7±3.6）d比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ICU住院期间，治疗组患者下肢DVT发生率为5.7%（3/53），低于对照组患者的18.8%（13/69），差异有统计学意义（P＜0.05）。入院时，两组患者各项凝血功能指标及D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。复查时，两组患者各项凝血功能指标均低于本组入院时，D-D水平均高于本组入院时，治疗组患者FIB、D-D水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。复查时，两组患者PT、TT、APTT、INR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 不同时间两组患者凝血功能指标及D-D水平的比较（±s）

表2 不同时间两组患者凝血功能指标及D-D水平的比较（±s）

注：与本组入院时比较，*P＜0.05

指标 时间 治疗组（n＝53）对照组（n＝69） t值 P值PT（s） 入院时 14.8±1.514.5±1.3 1.1810.240复查时 12.5±1.3*12.3±1.2*0.8800.381 TT（s） 入院时 21.7±3.821.0±3.3 1.0870.279复查时 18.7±3.4*18.4±3.2*0.5000.618 APTT（s） 入院时 35.8±5.136.1±4.9 0.3290.743复查时 32.6±4.7*33.1±4.3*0.6110.542 INR 入院时 1.3±0.4 1.2±0.3 1.5780.117复查时 1.1±0.3* 1.0±0.3*1.8250.071 FIB水平（g/L） 入院时 3.4±0.8 3.3±0.7 0.7350.464复查时 2.4±0.4* 2.7±0.5*3.5760.001 D-D水平（mg/L）入院时 1.3±0.6 1.2±0.5 1.0040.318复查时 1.5±0.7* 1.9±0.8*2.8880.005

2.2 并发症发生情况的比较

治疗组患者均未发生IAP治疗相关并发症，两组患者呼吸机相关性肺炎、谵妄、出血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者住院期间的并发症发生情况[n（%）]

重症患者发生下肢DVT的风险较高，近年来，临床常使用低分子肝素等药物预防ICU患者发生DVT，但即使在规范的抗凝治疗策略之下，仍然有部分患者ICU住院期间发生下肢DVT。近年来，肺栓塞越来越引起临床的重视[8-9]。研究显示，肺栓塞是住院患者和院外有基础疾病患者猝死的常见原因之一[10-11]，而肺栓塞最常见的血栓来源正是下肢DVT[12]。因此，对于高危患者，临床上常皮下注射低分子肝素或联合其他药物、非药物方式来预防住院患者发生下肢DVT[13-15]。然而，抗凝治疗并不能完全预防ICU中重症患者发生下肢DVT。因此，需要寻找其他方法达到辅助预防的目的。根据下肢DVT形成的机制[16-17]和重症患者的特点，下肢DVT形成的主要因素如下：（1）重症患者常绝对卧床，肢体肌肉处于放松甚至松弛状态，对下肢深静脉的挤压作用大大下降；
（2）复杂的重症病理生理，可能影响了血液凝固状态，导致患者处于血栓形成阶段；
（3）药物治疗进一步降低了患者的肌肉张力；
（4）器械辅助治疗可能导致胸腹腔压力增加，阻碍下肢深静脉血流向右心流动。由于低分子肝素只能影响血栓形成的生化环节，对血液流动无明显影响，因此，促进下肢深静脉血液向心流动可能有助于降低下肢DVT的发生率。

ICU是院内感染的重点防范区域[18]，由于其病房管理特点和对院内感染的预防措施，无法对每例患者进行频繁、有规律的人为肢体被动运动，而采用器械辅助治疗是个可行的选择。IAP治疗通过压迫肢体肌肉达到挤压静脉的作用，从而加速下肢静脉回流，降低血栓形成风险。然而，对于较瘦或营养状态较差的患者，若采用持续气压治疗，可能会造成骨骼突出部位软组织过度受压，增加压力性损伤的风险，因此，临床上一般采用IAP治疗。张金龙等[19]的研究回顾性分析了153例脊髓损伤患者的临床资料，结果显示，接受IAP治疗的71例患者中仅10例（14.1%）发生DVT，未接受IAP治疗的82例患者中21例（25.6%）发生DVT，但治疗结束后半年两组患者的DVT发生率相似。本研究结果显示，ICU住院期间，治疗组患者下肢DVT发生率低于对照组患者，表明IAP治疗可有效降低患者ICU住院期间下肢DVT的发生率；
ICU住院期间，治疗组患者均未发生IAP治疗相关并发症，两组患者呼吸机相关性肺炎、谵妄、出血发生率均无统计学差异，表明IAP治疗短期内是安全有效的，与上述研究结果[19]一致。分析原因，IAP治疗可即刻对下肢静脉血流产生影响，一旦压迫解除，这种作用立即停止。本研究结果显示，复查时，两组患者的PT、TT、APTT、INR均无统计学差异，表明IAP治疗对患者的凝血功能不会产生影响，这对于重症患者尤为重要，因为部分重症患者可能存在局部出血风险。本研究结果显示，治疗组患者FIB、D-D水平均低于对照组患者，可能是因为对照组患者下肢DVT发生率较高。因此，IAP治疗应作为住院期间的辅助治疗方式，患者出院后则应以口服抗凝药物、早期肢体活动等为主[20-21]。

本研究的不足之处：属于回顾性研究，同时仅纳入单中心的病例，样本量较小，与下肢DVT相关的因素可能较多，特别是重症患者之间的差异可能较大，未进行多因素分析。未来将开展多中心、前瞻性、随机对照研究，同时进行长期随访，观察重症患者治疗结束后的中远期预后情况和DVT的发生情况，为全面治疗防治策略提供进一步的参考。

综上所述，IAP治疗可降低重症患者ICU住院期间下肢DVT发生率，不影响患者的凝血功能，不增加患者的并发症，安全、有效，值得临床推广。