乳腺癌化疗病人营养状况及干预研究进展

赵 娟，刘 璐，姜桐桐，梁桃云，史铁英

大连医科大学附属第一医院，辽宁116011

乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，且有不断年轻化的趋势。对于接受乳腺癌手术治疗的病人，辅助化疗是重要治疗手段。据统计，经积极治疗后，乳腺癌病人的5年生存率可达90%以上[1]。近年来，学者发现化疗病人的营养状态与疾病治疗效果、复发风险及临床结局等关系密切[2]，改善营养问题对乳腺癌病人化疗期间及化疗后护理至关重要。然而，因乳腺癌是一种消耗性恶性肿瘤，部分病人化疗过程中出现厌食、恶心、呕吐等不良反应直接影响其进食量[3]，导致膳食纤维、维生素以及蛋白质等营养摄入量随之减少，出现营养不足；
而部分病人在化疗期间出现长期久坐行为加上大量营养素摄入，则发生营养过剩，因此，对乳腺癌化疗病人的营养状态需从营养不足和营养过剩两方面探讨。本研究基于国内外目前针对乳腺癌化疗病人营养状态的研究，通过对研究现状、测量指标、干预方法方面的梳理，以期为今后医护人员增强乳腺癌化疗病人化疗效果、改善营养状态以及制定个性化营养干预策略提供参考和依据。

营养状态作为临床上鉴定病人健康和疾病程度的标准之一[4]，与食物摄入、消化与吸收功能及代谢因素有关。Keaver等[5]认为，与其他癌症相似，乳腺癌病人因疾病长期慢性消耗，加上化疗不良反应导致其进食量持续减少，出现营养不足。而不同年龄的乳腺癌病人发生营养不足的风险存在差距，与年轻病人相比，老年乳腺癌病人更容易出现营养不足[6]。然而，不同于其他癌症的是，乳腺癌病人更易出现营养过剩，其主要原因是部分病人为减轻化疗不适，在化疗期主动进补大量营养剂[7]、久坐行为[8]及应用化疗药物等[9]。因此，乳腺癌化疗病人的营养问题需从营养不足和营养过剩两方面探讨。

1.1 营养不足 2015年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）将营养不足定义为因摄入不足、吸收不良或营养素过度消耗而引起的营养缺乏[10]。Hébuterne等[11]的研究收集了1 903例癌症病人的营养状况临床资料，结果显示，乳腺癌病人营养不足的发生率为20.5%，明显低于食管和/或胃（60.2%）、胰腺（66.7%）以及卵巢和/或子宫（44.8%）等部位肿瘤营养不足的发生率。我国报道的乳腺癌病人营养不足的发生率低于10%[12-14]。孙晓文等[15]研究发现，乳腺癌术后化疗病人发生营养不足的风险为34%，并指出化疗药物剂量强度、高龄等10项风险因素，医护人员可早期筛查营养不良风险，纠正营养不良。Van Soom等[16]研究发现，乳腺癌病人化疗期间静息能量消耗增加5.72%，提示病人发生营养不足。此外，Bozzetti等[17]提出乳腺癌与其他癌症相比，其营养不足的发生率较少，严重程度也较轻。乳腺癌病人在化疗过程中常出现不同程度的消化道反应，会直接导致病人进食量减少。其次，化疗药物对胃肠道黏膜产生刺激，病人化疗疗程长、化疗剂量大致使病人出现营养不足的可能性增加。目前，国内外报道的乳腺癌化疗病人营养不足发生率较低，但医护人员仍需密切关注病人营养不足状况并及早改善，以免影响乳腺癌化疗的疗效和病人的生活质量。

1.2 营养过剩 营养过剩是指机体长期摄入过多营养素，摄入的能量远超过机体消耗的能量，多余部分在体内堆积引起的病理状态[2，10]。在乳腺癌化疗病人中，营养过剩较营养不足更为普遍[14,18]。国内外的研究结果均显示乳腺癌病人营养过剩的发生率在50%以上[12,14,18]。有调查显示，接受化疗的女性比未接受化疗的女性体重增加的可能性高出65%，这是因为多数乳腺癌病人的疾病状况可因化疗而改善，且及早使用药物等对抗化疗不良反应，因此体重不减反增[19]。Da Silva等[20]发现，与正常人群相比，乳腺癌病人摄入能量更高，身体脂肪占比更高。国外一项Meta分析显示，乳腺癌病人化疗期间平均体重增加2.7 kg，分析原因可能为病人主观上认为自己身患癌症，且化疗会消耗能量，因此盲目食用大量高蛋白、高脂肪食物[21]。乳腺癌病人及家属主观普遍认为治疗期间需要补充营养，且为避免化疗引起营养缺失、抵抗力下降，反而营养摄入过多；
部分病人在化疗期间尽管面临着恶心、呕吐等不良反应，却仍然保持或增加摄入量，运动量较平时减少很多，甚至病人因疲劳、疼痛等不进行运动，长期易表现为营养过剩，这提示护理人员应对病人提供营养信息与帮助，改善其营养过剩问题。

营养状态的变化对于化疗疗效、疾病进展和病人遵医行为以及预后均有重要影响[13]。因此，改善乳腺癌病人营养状态有助于缓解化疗药物引起的副作用，并提高治疗效果[22]。营养变化所需时间较长，由于病人健康知识的缺乏和医疗条件的限制，病人有时并未注意到自身潜在的营养问题，在化疗结束时出现代谢综合征等情况，医护人员应重点关注乳腺癌病人化疗期间的营养状态，针对营养问题进行早期筛查和干预。

信效度良好的评估工具是确保营养评估准确开展的必要前提，但检索文献发现我国在营养状态评估工具的开发方面存在不足，针对乳腺癌化疗病人的特异性评估工具甚少，目前越来越多的循证证据表明，营养状态评估需要从多方面综合评定[23]。

2.1 身体成分测量指标 传统的身体成分测量方法参照2013年中华人民共和国卫生部发布的《人群健康监测人体测量方法》对身高、体重、腰围、皮褶厚度和骨骼肌等进行营养调查。目前，营养状态的测量最常用体质指数（body mass index，BMI）评估，将营养不良定义为BMI＜18.5 kg/m2，而营养过剩根据BMI范围分为超重和肥胖两方面[3-4]。然而部分乳腺癌病人在诊断时即存在超重和肥胖，尽管化疗过程中营养状态已发生变化，但其BMI值在化疗结束后仍高于正常范围，却出现肌肉减少性肥胖（体重和脂肪量的增加以及肌肉量的减少）等情况[24]，实质为发生了营养不足。BMI为临床最简便、最常用的营养状态衡量指标，但存在无法明确其身体成分的问题，因此建议与其他工具联合使用。De Liz等[25]在BMI基础上使用腰围来衡量乳腺癌化疗病人的营养状态，营养不良的发生率较单一BMI测量值更高。此外，Mauricio等[26]在验证营养状态与癌症化疗病人死亡率的关系中，以乳腺癌病人为研究对象，以体重、握力和机体生物电阻抗来反映病人营养状况[27]。体重、腰围及握力等人体测量法简单易行、成本低，可以量化、客观地反映病人的营养状态，是应用较为广泛的评价营养状态的工具。然而，人体测量法在对病人进行实际测量时误差较大，因此，可以采用人体成分测定仪、生物电阻抗仪等专业仪器进行测量，精确测量人体内脂肪、身体总水量及肌肉等含量，医护人员可根据结果进行病人营养状态的判断。

2.2 实验室测量指标 在对乳腺癌化疗病人进行营养评估时，常参考实验室测量指标[28]，其中包括红细胞、免疫细胞相关指标及血清蛋白（清蛋白、总蛋白等）的含量，根据实验室测量结果除可评估病人营养状态外，还能够衡量病人的共病情况。Buch-Larsen等[29]研究中，采用血浆清蛋白和钙离子等指标衡量病人营养和代谢水平。此外，Oba等[30]研究采用预后营养指数来衡量乳腺癌化疗病人的营养状态，发现接受新辅助化疗后乳腺癌病人营养指数降低，且营养指数降低幅度越大，病人的无病生存期越短，进一步证明了该工具是测量营养状态及预测化疗结果的有用指标。相比于传统的人体测量方法，实验室测量指标更为精确，更加敏感，有利于发现早期营养问题，医护人员可尽早进行营养干预，但是其应用较为局限，必须要人员在医院环境下进行，且成本较高、耗费时间长，其次实验室测量指标大多为有创检查，因此应结合人体测量指标，合理使用实验室指标。

2.3 综合营养状态评估工具 乳腺癌化疗病人应及早进行营养筛查与营养评估，常采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）进行营养风险筛查，采用病人主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）进行营养评估[14]。NRS2022量表主要适用于住院病人，可以综合考虑疾病对病人营养状态的影响，主要包括疾病评分、年龄评分、营养状态、进食量和体质量下降等情况，评分≥3 分被认为存在营养风险，需要营养支持治疗，但使用较为复杂且使用者还需经过一定程度的培训[31]。PG-SGA量表从病人维度（近期内体重变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能）和医护人员维度（疾病年龄、代谢应激状态和体格检查）两方面综合评估，美国营养协会认为其是恶性肿瘤病人进行营养筛查的首选方法[32]。也有学者近期强调迷你营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA）和营养不良筛查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）对营养评估的重要性[33]，但临床实践中尚未精确实行，缺乏统一的标准。Daniel等[28]整理了不同的营养状态评估工具，并根据相应营养评估的侧重点记录16种评价营养的综合工具，临床实际应用时可在借鉴国内外研究的基础上，选择合适的营养状态测量指标。目前，营养状态评估工具繁杂多样，不同工具各有侧重点，但针对乳腺癌化疗病人的特异性量表较少，未来可结合病人年龄、体重、食物摄入量以及实验室指标等开发新的测量工具，综合评估病人的营养状况。

3.1 饮食干预 调整乳腺癌化疗病人的饮食成分和摄入量可以较好地控制病人的营养状态。饮食干预为直接的营养干预手段，其从源头上调控病人营养状态。因此，基于病人的营养状态选择不同的饮食干预尤为重要。

3.1.1 饮食模式 健康的饮食模式以摄入非精制谷物、蔬菜、水果等为特征，并适度摄入饱和脂肪酸或红肉可提高乳腺癌的总体生存率[34]。李欢等[35]结合循证护理，指出病人最适宜在化疗前4 h进食早餐，在化疗结束后的2 h食用晚餐，每日摄入糖类400 g，减少与服用药物相同颜色的饮食并辅助增加水果、蔬菜等丰富维生素食物摄入的饮食模式明显改善了病人营养状态，分析原因为循证护理结合人体消化道生理结构，通过减少食物对机体刺激改善饮食质量，营养不足情况明显减轻。此外，指南提出的饮食干预强调水果、蔬菜、全谷物和脱脂或低脂奶制品，包括瘦肉、家禽、鱼、豆类的摄入，以及少摄入饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇、盐(钠)和添加糖的食物[36]。Souza等[37]在此基础上也提出，根据每个乳腺癌化疗病人的年龄、当前体重和身高进行单独评估，制定个性化的饮食，总体而言，建议摄入25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ）的能量和1.5 g/（kg·d）的蛋白质。乳腺癌化疗病人在考虑采纳饮食模式时，更应注意进食的时机，避免在发生化疗不良反应时进行。

3.1.2 饮食种类 饮食种类主要通过对食物色泽和风味的要求及食物的营养平衡、热量和蛋白质摄入量，改善病人食欲，促进营养状态优化。Kim等[38]发现，化疗药物如环磷酰胺、卡铂等会影响味觉功能，因此乳腺癌化疗病人易发生味觉改变，随化疗进展对甜味更加敏感，更喜欢温和、软质菜肴，而不是油炸和加糖的菜肴，这将有助于为营养不足的乳腺癌化疗病人设计菜肴，以增加食物摄入量，进而降低营养不良的风险。营养不良病人存在显著摄入障碍问题，因此在饮食种类的选择上应倾向于刺激食欲的食物。若乳腺癌化疗病人的饮食抗氧化成分摄入过少，则应当调整饮食，以免造成机体更多炎症与氧化应激[39]。

3.2 运动干预

3.2.1 单纯运动干预 各项指南、专家共识建议的适宜乳腺癌病人的运动量为每周至少150 min中等强度锻炼或75 min高强度有氧运动，其中中等强度运动可选择的运动方式包括快走、骑车、太极、瑜伽等，高强度运动可选择跳绳、慢跑等。Mijwel等[40]将240例乳腺癌化疗女性随机分为3组，分别接受不同强度的有氧间歇训练，在16周的训练后观察到高强度间歇训练在防止体重过度增加中起了重要作用，血红蛋白水平和肌肉力量均显著改善。Suzuki等[41]的研究也获得类似结果，由15 min的营养教育、30 min的健康辅导计划和3次45 min的有氧运动组成的干预方式，病人的体质指数和胆固醇等指标均有改善，进而营养状态改善。促进健康的生活方式可有效改善因化疗引起的不适症状，恰当的运动量可改善或缓解乳腺癌化疗病人的营养问题。

3.2.2 运动联合饮食干预 运动联合饮食干预通过饮食和运动两方面，包括控制病人的饮食结构、增加运动计划、调节糖脂代谢水平，不仅能够改善身体形态和身体成分，还可减轻炎症反应，增强抗氧化防御能力。Basen-Engquist等[42]提出基于体重进行营养干预的方法，鼓励中等强度的有氧运动以及低能量密集饮食，初步发现这样的干预方式在控制乳腺癌病人化疗期间的体重增加是有效的。Demark-Wahnefried等[43]的随机对照研究显示，由有氧运动和力量训练组成的运动和富钙饮食干预，可以显著改善乳腺癌化疗病人的不利的身体成分的变化。为改善乳腺癌化疗病人的营养状态，适宜运动量和健康饮食是极为重要的两部分，由此可见，相比于单一的运动或饮食干预，采用二者联合的干预方式可能存在更大的潜力。

3.3 全程化营养管理

3.3.1 动态评估及管理 对于乳腺癌化疗病人而言，全程化营养管理主要是指自化疗开始至整个化疗结束过程的营养管理。乳腺癌病人在接受化疗时，饮食行为和营养状况易发生变化，因此，提供全程营养干预有重要意义。陈苏等[44]根据对乳腺癌化疗病人的营养风险动态评估和分级，并结合相关指南、专家共识等总结适合乳腺癌化疗病人的全程化营养干预方案，该方案包括化疗前及化疗期间的饮食管理，针对易引发营养风险的化疗恶心、呕吐反应处理以及相关营养支持途径，最终达到改善病人营养状态、提高病人生存质量、促进康复的目的。此外，有研究者在为期6个月的营养干预中每2周对病人进行1次面对面随访，动态评估病人当前营养状态，并根据每次随访结果提供不同的饮食和运动清单，病人可根据个人偏好、社会经济和文化背景做出明智的营养选择，在干预结束后干预组体重、脂肪量明显下降，而骨骼肌质量与干预前相比并无变化，病人营养过剩情况得以改善，证明了动态评估营养管理方案的有效性[45]。

3.3.2 多维康复管理模式 ESPEN[46]提出，无论体质指数和体重如何，应早期对癌症病人进行营养风险筛查；
其次，应扩大营养相关评估，包括厌食、身体成分、炎症生物标志物、静息能量消耗和身体机能的测量，通过多维度评估实施营养干预措施，包括营养摄入、减轻炎症和代谢亢进应激以及增加身体活动的护理。Carayol等[47]研究从饮食和运动维度出发，通过6次不同主题的个人饮食咨询和营养状况评估，根据病人热量需求定制康复管理方案，但该方案主要关注于改善饮食和运动现状，并未聚焦化疗期间病人的不良反应，因此化疗前后营养指标的变化不大。强万敏[48]构建了针对乳腺癌病人的全程多维康复管理模式，该模式以循证医学为基础，并以奥马哈问题分类系统为理论框架，旨在协助医护人员满足乳腺癌化疗病人不同时期、不同阶段的康复需求和营养、饮食等需求，目前该模式在乳腺癌化疗病人中的全程营养管理效果尚不清楚，未来学者可在乳腺癌化疗病人营养状态方面依据该模式制定相应干预方案，完善目前营养管理的不足，更好地改善病人营养问题。

乳腺癌化疗病人的营养状态主要有营养不足和营养过剩两方面，部分病人即使没有出现严重的营养问题也存在不同程度的营养风险。病人年龄、文化程度、是否绝经等诸多因素都对病人的营养状态有影响，且由于乳腺癌病人化疗方案和时间的不同，在对病人进行长期的个性化管理面临较大困难。目前，针对乳腺癌化疗病人的营养干预主要包括饮食干预、运动干预及全程营养管理，这些干预方案主要从医护人员的角度出发，这一过程可能忽视了病人的主动性。因此，今后医护人员可以扩大研究范围，借鉴国内外相关研究尽早对病人实施全面的营养管理，并鼓励病人进行自我营养管理，以改善乳腺癌化疗病人的营养状态。