老年缺血性脑卒中患者非计划再入院干预策略的研究进展

刘 洁， 武全莹， 车雨桐， 弓少华

（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 神经内科， 北京， 100730）

《中国脑卒中防治报告2020》指出，脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因［1］，其中，以缺血性脑卒中最为常见，占所有卒中的69.6%～70.8%［2］。缺血性脑卒中复发率较高，且我国每年约200万人新发卒中，其中70%～80%的卒中患者伴有不同程度的功能障碍［3］，脑卒中患者的非计划再入院率居高不下。一项对我国29个省共375家医院50912例脑卒中患者的研究结果表明，28.8%的患者在31天内再次入院［4］。非计划性再入院是指患者首次诊疗结束后，因任何医疗原因，意料之外（相对于计划入院）地再次入院［5-6］。老年脑卒中患者较中青年脑卒中患者出院后更易继发感染、肢体障碍功能恢复不佳、发生跌倒、坠床等意外事件，导致反复入院，不仅严重影响患者的身心健康和生活质量，还加重了患者家庭经济和照顾负担，浪费医疗卫生资源［7-8］。因此，本文对老年缺血性脑卒中患者的非计划再入院现状及其影响因素，以及早期干预策略进行阐述，为降低老年缺血性脑卒中患者非计划再入院率提供参考。

目前，各个国家和地区对首次出院到再入院的时间跨度测量不一致。如美国［9］、意大利［10］通常计算出院后30天内再入院的发生率，主要与80%的非计划性再入院发生在出院后30天内有关。挪威将90天内定义为早期入院［11］，而澳大利亚则计算28天内的再入院率［12］。归纳文献分析发现，最常见的间隔天数是出院后30或31天［13-14］，且脑卒中后一个月内是非计划性再入院高风险期［15］。

近年来，国内外已开展了较多研究，以调查脑卒中患者的非计划性再入院率。一项针对美国约200万例成年脑卒中患者为期6年的人群队列研究结果显示，12.4%急性缺血性脑卒中患者在30天内再次入院［16］。另外，对2013年美国再入院数据库进行加权分析，319317例急性缺血性脑卒中患者中，12.1%的患者30天内再次入院，其中非计划再入院占89.6%［17］。而我国脑卒中患者的非计划性再入院率较国外更高。一项对我国29个省共375家医院50912例脑卒中患者的研究结果表明，28.8%的患者在31天内再次入院［2］。孙超等［18］人对328例老年缺血性脑卒中患者进行研究，调查结果52例（15.9%）患者发生非计划性再入院。由此显示，老年脑卒中患者非计划在入院率处于较高的水平。

2.1 年龄

年龄越大脑卒中患者再次入院风险就越大。美国一项研究通过对8个州共620788例急性缺血性脑卒中患者的研究显示，高龄与急性缺血性脑卒中后30天内的再入院率相关，与年轻人相比，老年人更容易再次入院［19］。Suri等［20］对1018名缺血性脑卒中患者进行追踪调查发现，患者年龄每增加10岁，其1个月内再入院的概率则提高19%。另外一项回顾性研究结果亦显示，年龄＞75岁的老年脑卒中患者发生30天内再入院的概率更高［21］。

2.2 体质指数（BMI）

来自西班牙的一项大样本病例对照研究发现，脑卒中伴肥胖的患者再入院率低于非肥胖患者，出院后30天内再次入院风险较低，为11%［22］。另外，一项来自中国全国性的10905例脑卒中患者的前瞻性队列研究显示，超重的急性缺血性脑卒中患者3个月内神经功能恢复较好，肥胖显示出保护性趋势［23］，分析其原因，可能是与正常体质量的患者相比，超重或肥胖的脑卒中患者具有更好的代谢功能，这使得他们能够更好地处理分解代谢不平衡和由脑卒中引起的代谢效率降低等问题。相关资料显示，脑卒中后12个月各BMI组脑卒中复发比例中消瘦组最高为23.0%，其次为正常体质量组17.9%，超重组16.6%，肥胖组18.5%，严重肥胖组14.4%，相对于中青年脑卒中肥胖患者，中老年脑卒中患者有更多疾病方面的危险因素导致脑卒中复发入院［24］。

2.3 疾病严重程度合并基础疾病

脑卒中的严重程度是脑卒中患者30天内再入院的危险因素之一。Strowd等［25］的研究显示，与缺血性和出血性脑卒中患者30天内再入院相关性最高的因素为疾病的严重程度。Moskowitz等［26］的研究指出，脑梗死患者疾病严重程度与患者出院后再次入院有直接的联系。中国台湾学者对10877例患者进行调查，结果显示轻度、中度和重度中风患者的再入院累积风险分别为34.1%、44.7%和62.9%，说明中风的严重程度可预测患者的再入院情况［27］。孙超等［18］研究显示，吸烟合并高血压、合并高脂血症的老年脑卒中患者发生非计划性再入院风险较高。吸烟、高血压、高血脂均为促进动脉粥样硬化形成的重要因素，合并有房颤的老年脑卒中患者发生非计划性再入院风险是未合并房颤的4.123倍。ADL是评价患者自理能力指标，住院ADL得分越高，其发生非计划性再入院风险越低。郭云飞等人［28］研究显示，脑卒中患者的ADL是其家庭生活质量、康复效果及结局的重要预测因子。患者自理能力强，居家的生活质量和康复效果都会比较好，因而脑卒中复发或相关并发症的发生率相对较低。

2.4 生活方式

吸烟、饮酒、运动、睡眠和饮食习惯等生活方式也是影响脑卒中后再入院的因素之一。李晓平［29］研究显示吸烟、饮酒、高脂饮食、高糖饮食、咸食与脑卒中疾病有着密切关联。另有研究显示［30］，脑卒中患者生活方式普遍不健康，运动锻炼的积极性和主动性较差，虽然偶尔运动，但不参加业余或娱乐性的体育活动，也缺乏计划性和规律性的。研究［31］发现，年龄≥75岁，易出现卒中后疲劳，一般的休息无法缓解，发病率高，老年患者多伴随基础疾病，慢性病病程长，容易复发脑卒中造成非计划在入院。

2.5 服药依从性

一项质性研究调查显示，部分脑卒中患者由于吞咽障碍服用片剂药物存在困难、担心药物副作用、新闻媒体的负面报道对药物处方产生质疑等因素导致服药依从性不佳［32］。Zhao等［33］的研究亦显示服药依从性与疾病复发相关。Crispo-James等［34］对439682例因急性缺血性脑卒中住院患者调查发现，10.7%脑卒中患者在出院后30天内再入院，约4.7%的患者经历与药物相关的不良事件并与脑卒中复发急性再入院相关。老年脑卒中患者需要服用多种药物进行二级预防，但服药依从性随时间推移而下降，影响治疗效果，造成了平均有40%的患者在患病一年内再入院。老年脑卒中患者对药物的作用知晓度较低，服药依从性较差。因此要加强对老年脑卒中患者的健康教育，使积极参与服药的自我管理，提高服药依从性［35］。

2.6 家庭支持及照顾者情况

孙超等［18］研究表明，有配偶陪护的老年脑卒中患者出院后的生活质量高于无配偶陪护的患者。离异、丧偶或未婚的老年脑卒中患者较已婚且配偶健在的患者发生非计划性再入院风险增加，很可能在出院后的由于缺少照顾导致护理不当、疾病复发等而发生再入院。配偶的关心和照顾，对患者身体及心理恢复都起着非常重要的作用。

3.1 实施出院准备服务

3.1.1 出院准备服务（DP）：又称出院计划服务、出院计划，是指从患者入院初期即开始，通过全面评估早期发现患者出院后的康复护理及照护需求，在患者住院期间即给予准备并提供相关信息，使患者和家属能安心地离开医院，同时保证患者康复护理及照护服务的持续［36-38］。苏格兰院际间指南网（SIGN）2010年发布的指南《脑卒中患者的管理：康复、预防和并发症管理及出院准备服务》［39］中，明确指出对于经评估后需要进行出院准备服务的脑卒中患者，需要有多学科团队为其进行出院准备服务以降低再入院风险和住院时间。Zhu 等［40］、Gonçalves-Bradley 等［41］的 Meta分析结果显示，对患有慢性病或有康复需求的患者实施出院准备服务，能够有效地降低患者再入院率、延长再入院的时间间隔。徐娟娟［15］在其研究也指出，出院准备不足、出院后无专业医护人员的康复指导，易导致脑卒中患者出院后因并发症等再入院；
做好出院准备服务，主动利用社区资源和康复的积极性，能降低脑卒中患者的再入院风险。

3.1.2 出院准备度量表（RHDS）：该量表于2006年由美国Weiss等［11］编制，用于评估不同疾病患者出院准备状况。中文版出院准备度量表由Lin等［42］汉化并修订，包括12个条目，分为3个维度：个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目），其Cronbach’s α系数为0.89，内容效度指数为0.88。每个条目赋值0～10分，依次表示出院准备度水平由低到高，各条目得分之和为量表总分，总分范围0～120分，分值越高表示出院准备度越好。

3.1.3 出院准备度与再入院相关性：随着医疗机构卫生改革工作的不断深入，各医疗机构的平均住院日逐年缩短［43］。老年缺血性脑卒中患者在医院度过急性期后一般是重返家庭或社区、康养机构继续康复和接受照护。因此，评估患者的出院准备度对于评价出院时机和预测患者结局具有重要意义。《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》中指出，出院准备服务的意义在于可使患者和家属学会居家照护技巧，减少患者出院的焦虑与担心；
确保患者出院后仍可得到持续性的照顾；
降低患者非计划性再次入院率及再入急诊率［36］。孙超等［18］研究结果显示，出院准备度越高的患者非计划性再入院率越低，与Weiss等［44］的研究结果一致。患者感知的出院准备情况不佳，则意味着患者从医院回归到家庭后可能存在疾病管理、家庭应对、情感适应等方面的困难［45］；
而患者出院准备度感知良好，说明其身体、心理、家庭等方面均做好准备，出院后治疗依从性、康复效果均会较好，因而发生非计划性再入院风险相应降低。

3.2 早期康复锻炼

据2012～2013年的中国卒中登记数据报告显示，只有59.4%的脑卒中患者在住院时接受了康复锻炼［46］。中国台湾一项纳入4594例脑卒中患者的研究显示：接受低强度康复的患者再入院风险较低［47］。《中国脑卒中早期康复治疗指南》［2］中明确指出：脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。

3.3 健康教育

脑卒中患者及其照护者积极参加疾病相关知识健康教育，是降低患者再入院率的一项重要策略。一项前瞻性队列研究表明，在住院期间接受了专人负责的、系统的健康教育的患者，在出院后30天内的再入院风险低于接受常规健康教育的患者［47］。由澳大利亚国家心脏基金会联合澳大利亚和新西兰心脏学会共同发布的指南中指出，对于慢性病患者，在其住院后，应尽早开始对患者及其照护者进行以患者为中心的个性化的疾病管理的健康教育［48］。另有王小凤等［49］研究显示，缺血性脑卒中患者出院准备度水平处于中等水平，与出院指导质量呈正相关，在临床工作中应重视出院指导，有效沟通，全面评估患者的健康需求，根据健康需求制定个体化的出院指导方案，注重出院指导的技巧和方式方法，通过健康指导手册、视频、公众号、微信群等多种方式进一步提供高质量的健康教育。

3.4 院后随访及社会网络支持

3.4.1 院后随访：出院后的4～6周是患者康复的非常重要的时期，如果缺乏科学的正确指导，会增加患者预后不良风险。因此在患者出院后开展院后随访非常必要。Albert等［48］发布的专家共识中指出：对出院后的慢性病患者进行电话随访能够为患者提供出院后的健康教育和相关支持、帮助患者管理疾病症状、早期识别并发症、解答患者关于居家照护康复相关的问题与困惑，是患者出院准备服务中非常重要的一部分，能降低患者的非计划性再入院率、提高患者生活质量［48］。有研究［50］显示，脑心健康管理师专职负责患者的延续性护理随访，可以满足患者的健康需求，提高治疗的依从性，减少不良生活方式，预防卒中复发和非计划再入院。

3.4.2 社会网络支持：近年来，社会网络已然成为老年缺血性脑卒中患者生活质量的影响因素之一。陈馨等［51］在传统“社会支持”理论的基础上，将具体的情感、物质支持等社会支持点串联成线，形成社会联系，再将各组联系交织成网，构建社会参与，最终形成以“社会支持”、“社会联系”和“社会参与”为核心维度的社会网络量表，用于老年人社会网络评价。脑卒中患者的社会参与程度普遍较低，脑卒中发作后出现的一系列后遗症，导致脑卒中患者多以居家疗养为主，参与各类活动较少［52］。社会支持是反映患者在遇到困难时所能获得的来自个人或组织的物质支持以及情感支持，社会支持对老年人生活质量有着积极的影响［53］。社会网络对于脑卒中患者治疗、康复及整体生活质量有着促进效应，因此应针对脑卒中患者进行“社会-家庭-个人”的全面社会网络优化，预防患者复发及非计划再入院［51］。

3.5 老年脑卒中患者非计划再入院风险预测

目前，对于脑卒中患者再入院风险预测的量化评估工具的研究仍处于探索阶段。临床构建的老年缺血性脑卒中患者非计划性再入院风险预测模型［18］显示，婚姻状况、吸烟史、合并高血压、合并高脂血症、合并房颤、ADL评分、住院天数、出院准备度得分是老年缺血性脑卒中患者非计划性再入院的独立危险因素。通过预测模型，可帮助医务人员早期筛选及识别老年缺血性脑卒中患者非计划性再入院高危人群，进而为患者提供针对性干预措施，尽可能避免非计划性再入院的发生，从而达到改善患者结局、减轻家庭和医疗卫生系统负担的目的。

老年脑卒中疾病复发导致的非计划性再入院，严重影响患者的身心健康和生活质量，增加家庭和经济负担。因此，尽早识别和筛查出老年脑卒中患者再入院的高危人群尤为重要，根据患者实际情况给予针对性出院准备度评估及干预、社会网络支持评估、风险预测模型的筛查等措施，专业和系统地开展延续性护理，尽可能地降低老年脑卒中患者非计划性再入院的发生风险。

开放评审

专栏主编点评：脑卒中患者出院后再入院的现状足以引起医务工作者的重视，因此也从另外一方面支持了本文的立题意义。本文为提出对于出院后卒中患者的延续性措施提供了证据支持，为改进现有的健康教育内容、形式及其他全程管理等措施提供了依据。在进一步的研究中，应继续总结对卒中再入院的概念的精准把握，对干预措施的归属及其效果论证做更精确的叙述，以期确认和提出更具针对性的措施改善卒中患者结局。