乳腺癌患者手术麻醉苏醒后24,h支持性照护需求预测模型的构建

王晴 贾辛婕 何欣 王淼 李琳

(天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺二科，天津 300060)

目前乳腺癌治疗仍首选手术方式，且以仿根治术为主，手术切除范围大，麻醉平面广，胸部肋间神经几乎均被阻滞，甚至还可涉及臂丛神经和膈神经，导致患者术后特别是在麻醉苏醒后24 h内可能出现头晕、恶心、呕吐、患肢活动受限、功能障碍、疼痛及伤口出血等不良反应[1]。另外，乳腺癌患者大多为女性患者，从生理学和心理学角度看，手术对患者的损伤和打击常常被看作是人生中重大的挫折与不幸。患者术毕第一时间更会担心手术效果及病理结果等问题，可能出现情绪紧张、胡思乱想、焦虑及无助感等一系列心理问题[2]。而支持性照护服务可满足患者在疾病治疗和管理症状、副作用时产生的照护需求，从而使患者更好地适应和应对病情，缓解不良心理状态和不适症状[3]，促进疾病康复及心理健康。但若需求未被满足，会给患者带来巨大身心痛苦，严重降低其生活质量[4]。目前尚未发现针对乳腺癌患者手术麻醉苏醒后24 h支持性照护需求的预测模型，因此，本研究拟构建适合该人群的支持性照护需求预测模型，为临床给予针对性支持性照护服务提供理论依据。

1.1研究对象 采用目的取样研究法，选取2020年10月-2021年2月在我院乳腺科行乳腺癌手术治疗的患者363例为研究对象。纳入标准：(1)女性患者，年龄≥18周岁。(2)病理确诊为乳腺癌，并接受全麻手术治疗住院患者。(3)小学文化程度以上。(4)沟通无障碍者。(5)对研究内容知情同意，自愿参加并能主动配合。排除标准：(1)术后出现意识、认知障碍。(2)既往存在视、听障碍或精神疾患。(3)患其他癌症史。(4)目前患其他严重疾病(心脏病、高血压等)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1癌症支持性照护需求量表(the 34-item supportive care needs survey，SCNS-SF34) 该量表2000年由澳大利亚学者Boyes等[5]编制，用于评估癌症患者的支持性照护需求。2011年由香港学者Au A等[6]，将该量表进行汉化，信效度测试各维度内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.946，折半信度为0.794，表明量表具有良好信效度，适合中国癌症患者使用。该量表共计5个维度，34个条目，包括：卫生系统与信息需求，11个条目；
照顾和支持需求，5个条目；
心理需求，10个条目；
生理和日常生活需求，5个条目；
性需求，3个条目。采用Likert 5点计分法，1 分为不需要(无关)；
2 分为不需要(已满足)；
3 分为低度需要；
4 分为中度需要；
5分为高度需要。未满足需求程度=未满足需求例数/条目例数×100%，按需求分为2组，即所有条目均选择无、已满足或低需求为“无/低需求”组，若所有条目有一项或一项以上选择中或高需求即为“中/高需求”组。

1.2.1.2家庭亲密度与适应性量表(family adaptability and cohesion evaluation scale-II,FACESⅡ-CV) 由Olson等[7]于1982年编制，费立鹏等[8]于1991年对该量表进行翻译并修订，量表的内部一致性较好(Cronbach′s α为0.78)，表明此量表适用于中国家庭评估。量表包含2个维度，即家庭亲密度(Cohesion即家庭成员的情感联系)和家庭适应性(Adaptability 即家庭随着不同阶段变化而变化的适应能力)，共30个条目，采用5级评分法，即“不是”“偶尔”“有时”“经常”和“总是”分别计 1、2、3、4 和5分，得分越高，家庭亲密度和适应性越好。双号条目为家庭亲密度，单号条目为家庭适应性。

1.2.1.3安德森症状评估量表(M.D.Anderson symptom inventory,MDASI) 是2000年美国安德森癌症中心研制的多症状自评量表。2004年由Wang等[9]，对其进行了汉化，该量表Cronbach′s α系数为0.84～0.87，说明适合中国人群使用。该量表分为2个部分，共计19个条目。第1部分13个条目，用于评估过去24 h中癌症常见症状的严重程度，得分0分为无症状，10分为想象的最严重程度；
第2部分6个条目，是评估症状对日常生活方面的困扰程度，得分0分为无干扰，10分为完全干扰。无症状或无影响记为 0 分，<4 分为轻度，5～7 分为中度，8～10分为重度。各自总分越高，则表示症状严重程度和生活干扰程度越严重。

1.2.1.4麻醉恢复质量量表(15-item quality of recovery score，QoR-15) 2012年由澳大利亚维多利亚Stark等[10]编制，用于评估术后麻醉恢复质量的简单易量表。2015年Bu等[11]，对其进行汉化，内部一致性信度Cronbach′s α为0.99，表明该量表有较高的信效度。量表分为2个部分，共计15个条目。第1部分为过去24 h的感觉，选择0～10，0表示从来没有(极差)，10表示一直都是(很好),为正向计分法；
第2部分为过去24 h是否出现症状。选择0～10，0表示从来没有(很好)，10表示一直都是(极差)，为反向计分法。2个部分得分相加为问卷总分，得分范围为0分～150分，4个等级：优异(136～150分)、良好(122～135分)、中度(90～121分)和差(0～89分)，得分越高说明麻醉恢复质量越好[12]。

1.2.1.5其他风险因素 年龄、文化程度、婚姻状况及患者主要照顾者等。

1.2.2调查方法 基于自愿原则，于患者出院前将符合纳入标准且征求同意进行填表调查，首先签署知情同意书，问卷采用不记名填写方式。由调查员发放纸质版问卷，采用统一指导语，患者自行填写，30 min内完成，对有疑问者现场解答，并当场收回、检查，及时填补空缺项。本研究对患者发放366份，其中有效问卷363份，有效率为99.2%。

2.12组患者一般资料及支持性照护需求影响因素比较 乳腺癌患者麻醉苏醒后24 h支持性照护需求分为“无/低需求”组与“中/高需求”组，“无/低需求”组72例，占19.8%，“中/高需求”组，291例，占80.2%。2组一般资料情况比较，2组在主要照顾者、新辅助化疗、亲密度、适应性、安德森症状评估及麻醉恢复质量差异有统计学意义(P<0.05)。其中亲密度、适应性、安德森症状评估及麻醉恢复质量4个连续变量通过ROC分析得到区分支持性照护需求是否被满足的截断值，分别是亲密度≤64、适应性≤51、安德森症状评估>51、麻醉恢复质量≤115。2组在年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用来源差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料及支持性照护需求影响因素比较[例(百分率，%)]

2.2中/高支持性照护需求预测模型构建 将上述差异具有统计学意义的影响因素(主要照顾者、新辅助化疗、亲密度、适应性、MDASI及QoR-15质量)作为自变量，自变量赋值，见表2。进行多因素logistic回归分析。结果显示：主要照顾者(OR=-2.281)、新辅助化疗(OR=4.303)、家庭亲密度(OR=1.368)、家庭适应性(OR=2.236)、安德森症状评估(OR=13.012)、麻醉恢复质量(OR=2.066)与中/高支持性照护需求相关，见表3。Logit(P)=2.204-1.270×主要照顾着+1.459×新辅助化疗-1.000×家庭亲密度-1.442×家庭适应性+2.566×安德森症状-1.004×麻醉恢复质量。

表2 高支持性照护需求的影响因素自变量赋值

表3 预测高支持性照护需求的多因素logistic回归分析

2.3中/高支持性照护需求预测模型拟合及预测效果分析 对支持性照护需求预测模型进行进行Hosmer-Lemeshow检验验证拟合效果，P=0.886。采用ROC曲线检验患者模型预测中/高支持性照护需求的灵敏度和特异性，见图1。以约登指数最大值为预测模型的最佳临界值。最终ROC曲线下面积为0.871，约登指数为0.699，灵敏度为0.753，特异性为0.847。

图1 预测患者中/高支持性照护需求的ROC曲线

2.4中/高支持性照护需求预测模型临床应用效果分析 2021年3-5月对126例在我院乳腺科行乳腺癌手术治疗的患者为研究对象，作为模型外部验证数据集，患者均为女性，年龄26～68岁，平均年龄(49.56±13.46)岁。实际发生无/低支持性照护需求24例，占19.0%，模型判断为22例，误判2例，灵敏度为91.67%；
实际发生中/高支持性照护需求102例，占81.0%，模型判断为96例，误判6例，灵敏度为94.12%。该模型总正确率为(22+96)/126=93.65%。

3.1建立乳腺癌患者麻醉苏醒后24 h支持性照护需求预测模型的意义 对以女性患者为主的乳腺癌这一特殊群体，促进其身心快速全面康复，满足其合理需求一直是医学界关注的热点问题。患者麻醉苏醒后24 h内照护需求多，包括来自生理、心理、精神、社会及信息等方面的照护需求，对于中/高支持性照护需求模型构建是基于证据的、高度精准的预测估算，帮助护士科学评估患者的合理需求及作出相应的管理决策，主动提供针对性护理服务，提高患者治疗依从性，减轻身心负担，降低并发症发生率，从而提升患者及家属满意度，减少护患纠纷。同时也利于护理服务质量改善与发展进步。本研究基于患者在麻醉苏醒24 h内支持性照护需求预测模型的构建，可帮助医护人员转变护理视角，关注术前患者照护需求情况，实施针对性精准照护服务，利于麻醉后快速康复，提高护理工作效率，体现了“以患者为中心”的护理实质。以期将满足患者麻醉苏醒后24 h支持性照护需求纳入常规护理工作，实现更高质量的精准护理服务。

3.2患者麻醉苏醒后24 h支持性照护需求预测模型的影响因素分析

3.2.1主要照顾者为配偶的乳腺癌患者中/高支持性照护需求发生率较高 本研究显示，配偶为住院期间主要照顾者发生中/高支持性照护需求高于其他家庭成员的2.281倍(OR=2.281)。患者配偶对新的护理教育方式接受能力弱于子女照顾者。再者，患者配偶普遍年龄偏大，生理、心理承受照顾压力负担较大，其心理困扰程度甚至大于患者本人[13-14]。这些因素使得患者在麻醉苏醒后24 h发生支持性照顾需求会更高。因此，在临床工作中注意识别患者家属照顾者照顾能力情况，制定个性化护理干预方案，减少患者未满足需求，提高健康教育效果[15]。

3.2.2患者行新辅助化疗次数多中/高支持性照护需求发生率高 本研究显示，乳腺癌患者术前行新辅助化疗≥5次发生中/高支持性照护需求是其她患者的4.303倍(OR=4.303)。患者手术前经历多次新辅助化疗可能出现恶心、呕吐等副反应，之后再经历乳腺癌手术治疗，同样也可能出现全身麻醉后恶心、呕吐及疲乏等不适症状[16]，使患者支持性照护需求也会随之增高，且更易出现焦躁情绪。因此，临床护理工作者应关注并帮助此类患者安全度过手术麻醉苏醒后24 h阶段，做好副反应的应对措施，保持口腔卫生及湿润，减轻术后胃肠道等不良反应，提高其舒适度。

3.2.3家庭亲密度较低及适应性较差的患者中/高支持性照护需求发生率高 研究结果显示，家庭亲密度>64分的患者发生中/高支持性照护需求要低于其她患者1.368倍(OR=1.368)；
家庭适应性>51分的患者发生中/高支持性照护需求要低于其她患者2.236倍(OR=2.236)。患者在手术麻醉苏醒后24 h内家庭亲密度较高及适应性较强的家庭关系可使患者和其配偶间产生较好的治疗体验，还可有效提升护理干预效果[17-18]。良好的家庭亲密关系可满足患者在此时间阶段的支持性照顾需求，利于疾病转归[19]。因此，在临床工作中应做好患者与其家庭成员之间的沟通桥梁，促进家庭和谐关系，提供科学的健康信息指导，提高患者满意度。

3.2.4MDASI得分越高及QoR-15得分越低患者中/高支持性照护需求发生率就越高 本研究结果显示，MDASI得分>51分的患者发生中/高支持性照护需求要高于其她患者13.012倍(OR=13.012)；
QoR-15得分>115分的患者发生中/高支持性照护需求要低于其她患者2.066倍(OR=2.066)。患者在手术麻醉苏醒后24 h内身心更加敏感、脆弱，渴望得到来自医务人员及其家属照顾者的信息支持与关爱。因此，在工作中不仅关注患者生理症状方面的护理干预，还要关心患者心理健康，采取预见性、多样性、多元化的护理干预[20-21]，实施伤口管理、无痛、血栓预防、管路、体位及患肢康复等干预，减少不良事件发生[22]，保证护理安全。促进患者术后全面快速康复。

3.3本研究的创新性与局限性 本研究对乳腺癌患者手术麻醉苏醒后24 h支持性照护需求的预测模型构建，以往未见相关研究报告，为临床对该时间段实施护理服务提供理论依据。但研究的局限性在于样本仅来源于1所三级甲等医院，相关结论有待于后续与同行进一步研究验证。

综上所述，本研究通过单因素及多因素logistic回归分析得出中/高支持性照护需求独立影响因素为主要照顾者、新辅助化疗、FACESⅡ CV、MDASI、QoR-15，并通过数据分析建立支持性照护需求预测模型。该模型预测效果良好，提高对中/高支持性照护需求的识别效能，为护理工作提供理论指导，具有实际临床应用价值。