新型导管固定在急诊患者静脉炎预防中的应用效果

李素文，张益香，陈月琴，王 震

1 南京市高淳人民医院急诊医学科，江苏 南京 211300

2 南京市高淳人民医院血管外科，江苏 南京 211300

急诊收治的患者通常具有骤然发病、病情危重等特点，迅速开通静脉通路为急诊救治患者的常用方法。急诊常见的静脉留置导管治疗主要包括经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、静脉留置针等。急诊静脉留置导管操作可减少患者静脉穿刺次数，减轻患者痛苦，且可提高抢救效率。但静脉置管也存在静脉炎、导管堵塞、穿刺局部感染、穿刺部渗液等并发症，甚至可能诱发静脉血栓形成[1-3]。一旦形成静脉血栓可对患肢造成严重不良影响，静脉血栓脱落还可能诱发肺栓塞而危及患者生命安全[4-6]。妥善固定静脉留置导管，避免或减少导管脱出是减轻静脉置管对静脉机械性刺激而诱发静脉炎的重要基础[7-8]。随着PICC与静脉留置针在急诊中的广泛普及，临床上关于导管固定的方法也逐渐增多。目前，临床上常见的导管固定方法主要包括医用胶带固定、绷带缠绕固定、纱布包裹、网状绑带固定等，但固定效果仍难以令人满意，且急诊的工作节奏较快，过于复杂的导管固定方法难以适用。胶管及针尾脱出不仅增加了急诊工作量，还给患者造成了较大的生理痛苦与心理压力，尤其增加了静脉穿刺次数，使静脉损伤率升高，穿刺与静脉置管对静脉的机械性刺激增强从而加大了静脉炎及其诱发的静脉血栓发生风险。新型导管固定方法采用体表导管固定装置，并将导管合理摆放，能够降低针尾脱出与导管弯折发生率，提高导管固定安全性。鉴于此，本研究改进了急诊导管固定方法，在提高固定稳定性的基础上亦充分考虑到急诊的工作特点，兼顾了导管固定操作的便捷性。本研究旨在客观评估新型导管固定方法在急诊静脉置管中的效果及对静脉炎的预防作用，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月南京市高淳人民医院收治的急诊静脉留置导管患者的临床资料。纳入标准：于急诊接受PICC或静脉留置针治疗；
相关资料完整；
年龄≥18岁。排除标准：合并精神科疾病或有心理功能障碍；
因各种原因主动拔除导管；
既往有静脉炎、静脉血栓等相关静脉疾病史；
既往有静脉手术史；
过敏性体质；
穿刺处有皮肤破损或其他皮肤疾病史；
伴2型糖尿病且未能良好控制血糖水平；
既往有凝血功能异常、免疫功能异常病史。根据纳入与排除标准，最终共纳入230例急诊静脉留置导管患者，以2019年1—12月应用常规导管固定的113例急诊静脉留置导管患者作为常规组，以2020年1—12月应用新型导管固定的117例急诊静脉留置导管患者作为新型组。常规组中，男性61例，女性52例；
年龄44～72岁，平均（58.37±8.31）岁。新型组中，男性63例，女54例；
年龄为45～73岁，平均（58.51±8.52）岁。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组

采用常规导管固定方法，导管留出长度为6 cm，于穿刺点及其周围使用医用贴布，下缘使用医用纸胶带固定，第1条胶带置于医用贴布下缘横向固定，第2条胶带以蝶形交叉固定于连接器的翼型处，第3条于医用贴布下缘再次横向固定，输液接头处采用高举平台法横向固定。

1.2.2 新型组

采用新型导管固定方法，使用体表导管固定装置，将导管的外露部分摆放呈S型，根据固定装置的预估安装位置，使用配套皮肤保护剂对固定部位皮肤进行擦拭，静置10～15 s皮肤完全干燥后，穿刺点与体表导管固定装置箭头对准，将外导管延长管上的缝合孔安装于固定装置的两侧翼型小孔内，扣紧两边的锁扣，揭开固定垫的贴纸，将固定垫妥善贴于皮肤上，将穿刺点与导管固定装置四周均使用聚乙烯（polyethylene，PE）微孔透明胶布或纯棉胶布固定。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的导管固定效果指标，包括导管脱出、中途更换贴布、医用胶粘剂相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）、医用黏胶过敏、留置针尾再固定的发生率。统计两组患者静脉炎发生率及严重程度。观察两组患者置管前后血清炎性因子水平，包括超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。比较两组患者置管相关并发症，包括静脉血栓、静脉曲张、置管处化脓、皮肤红肿、疼痛、灼热。调查两组患者对导管固定方法的满意度。

分别于置管前及置管后3 d抽取患者空腹静脉血样3 ml，使用离心机按3000 r/min的速度离心处理10 min，离心半径12.5 cm，取得血清后采用酶联免疫吸附法检测hs-CRP、IL-6水平。静脉炎严重程度依据美国静脉输液协会制定的标准[9]进行评估：无静脉炎为0级；
穿刺点及周围可见红斑或伴疼痛感为Ⅰ级；
穿刺点及周围可见红斑且伴有疼痛及水肿症状为Ⅱ级；
在Ⅱ级基础上可见静脉条索形成为Ⅲ级；
在Ⅲ级基础上静脉条索的长度＞2.5 cm，伴脓性渗出为Ⅳ级。静脉血栓诊断依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]，静脉曲张诊断依据《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[11]。满意度调查按不记名方式采用本院自制量表进行评估，分为非常满意、满意、基本满意、不满意4个等级，总满意率＝（非常满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%，满意度调查表的Cronbach"s α系数为0.931，相关系数r为0.728。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；
等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 导管固定效果的比较

两组患者MARSI、医用黏胶过敏发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。新型组患者导管脱出、中途更换贴布、留置针尾再固定发生率均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者导管固定效果的比较[n（%）]

2.2 静脉炎发生率及严重程度分级情况的比较

新型组患者静脉炎总发生率为11.97%（14/117），低于常规组患者的39.82%（45/113），差异有统计学意义（χ2＝23.389，P＜0.01）。两组患者静脉炎严重程度分级比较，差异有统计学意义（Z＝5.031，P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者静脉炎的严重程度分级情况[n（%）]

2.3 血清炎性因子水平

置管前，两组患者血清hs-CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。置管后，两组患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本组置管前，但新型组患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 置管前后两组患者血清炎性因子水平的比较（mg/L，±s）

表3 置管前后两组患者血清炎性因子水平的比较（mg/L，±s）

注：与本组置管前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝113）新型组（n＝117） t值 P值hs-CRP 置管前 8.67±1.36 8.72±1.41 0.274 0.785置管后 14.31±2.96*10.42±1.87*11.958＜0.05 IL-6 置管前 4.39±0.87 4.41±0.88 0.173 0.863置管后 8.63±1.28* 5.98±0.99*17.598＜0.05

2.4 置管相关并发症发生情况的比较

两组患者静脉血栓、静脉曲张发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。新型组患者置管处化脓、皮肤红肿、疼痛、灼热发生率均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者置管相关并发症发生情况的比较[n（%）]

2.5 满意度的比较

新型组患者总满意率为98.29%（115/117），高于常规组患者的90.27%（102/113），差异有统计学意义（χ2＝6.942，P＜0.05）。新型组患者整体满意度优于常规组患者，差异有统计学意义（Z＝-5.060，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者满意度情况[n（%）]

目前，患者及其家属均对医疗服务水平提出了更高、更全面的要求。急诊工作节奏较快，患者及其家属情绪波动较大，是护患纠纷的高发科室。急诊患者多起病急骤、病情危重，需要迅速建立并维持有效的静脉通道因此，留置静脉导管成为急诊科的一项常规操作。留置静脉导管能够减少患者静脉穿刺次数，提高急诊抢救效率，减轻患者痛苦，但静脉穿刺操作对静脉具有一定的损伤性，静脉置管亦可对静脉形成机械性刺激，如发生置管脱落等固定不良的情况时可增加穿刺次数、加强静脉置管对静脉的机械性刺激程度，从而易诱发静脉炎[12-14]。静脉炎的发生可诱发静脉血栓等静脉危重症，而静脉血栓一旦出现脱落则可能诱发肺栓塞而危及患者生命安全[15-17]。因此，加强导管固定是保障急诊救治效果，预防静脉炎、静脉血栓、肺栓塞等危重症的重要基础。

急诊患者在日常生活中易因各种活动而导致导管脱出，在急诊救治过程中患者的躁动不安、意识障碍等情况均可能导致导管脱出。因此，如何妥善固定静脉导管是急诊科中的重要工作内容。常规固定方式导管外无保护，仅依靠普通医用胶布，固定范围小，牢固度低，易发生导管折弯而影响导管畅通[18-19]。同时，普通医用胶布固定面积较小、易脱落，可导致皮肤过敏、不适等情况发生。本研究使用的新型固定装置遵循了美国职业安全健康局推荐的无缝固定建议[20]，可对导管形成一定保护，不易折弯，同时，应用PE微孔医用胶布具有一定的抗敏功效，且因其广泛分布的微孔提高了贴合处皮肤的透气性，减轻了皮肤不适感，不易发生皮肤破溃，增加了医学胶布的贴合面积，有效提高了固定的牢固度。

本研究结果显示，新型组患者导管脱出、中途更换贴布、留置针尾再固定发生率均低于常规组患者，提示新型导管固定方法能够提高静脉置管固定的牢固度，与鞠万霞[21]研究结论相符。新型组患者静脉炎总发生率为11.97%，低于常规组患者的39.82%，提示新型导管固定方法可通过提高导管固定的牢固度，减少静脉穿刺次数，降低留置导管对静脉的刺激程度，从而降低了静脉炎的发生率。置管后，两组患者血清hs-CRP、IL-6水平均高于本组置管前，但新型组患者血清hs-CRP、IL-6水平均低于常规组患者，提示静脉置管过程可对患者的静脉造成不同程度的炎性反应，但新型导管固定方法可有效减轻炎性反应程度。新型组患者置管处化脓、皮肤红肿、疼痛、灼热发生率均低于常规组患者，提示新型导管固定方法能够降低静脉置管并发症的发生风险。新型组患者整体满意度优于常规组患者，提示新型固定方法降低了胶管脱出等不良固定事件的发生率，降低了静脉炎与置管并发症的发生风险，从而提高了患者对急诊静脉导管固定的满意度。新型组中2例患者不满意，其中，1例因皮肤轻微红肿经非药物处理后效果不显著，给予局部用药后缓解，患者认为应尽早给药；
另外1例因其使用方言歧义与本院医护人员发生口角而产生不满意情绪，后经解释相互谅解。两组患者不良反应经抗凝、局部用药、局部镇痛等对症处理后均缓解。

综上所述，新型导管固定能够在一定程度上预防急诊患者静脉炎的发生，减轻患者静脉炎的严重程度，有效提高患者对导管固定的满意度。