老年髋部骨折病人急诊快通道救治的设置与成效分析

毛进 夏如翠 夏泽燕 张晨 石柳

随着我国进入老龄化社会，老年髋部骨折成为老年人最常见的骨折之一[1]。这一类型骨折具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点[2]。老年髋部骨折如处置不当，可导致超过60%的病人不能恢复患病前的活动能力并长时间卧床，由此带来的一系列并发症给病人家庭及社会均造成沉重的经济负担[3]。因此，对待老年髋部骨折病人，应优化诊治流程，加快诊治速度。为达到这一目的，我院创伤救治中心小组建立了以黄区专职护士为主导的老年髋部骨折急诊快通道救治路径。本文就该通道是否能提高手术效率、减少并发症发生、改善病人预后进行报道。

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究。纳入2020年3月至2021年2月在急诊常规救护流程下就诊的老年髋部骨折病人为对照组；
2021年3月至2022年2月在急诊快通道救治模式下就诊的老年髋部骨折病人为快通道组。纳入标准：(1)年龄≥65周岁；
(2)影像学证实发生股骨颈骨折或股骨转子间骨折；
(3)接受手术治疗。排除标准：(1)多发伤或暴力性骨折；
(2)两处及以上部位骨折，包括双侧髋关节骨折；
(3)多发性骨髓瘤等所致病理性骨折；
(4)既往髋部手术史。

1.2 方法

1.2.1 急诊传统流程：急诊分诊护士接诊后，评估危重等级后送至急诊外科诊治。病人按就诊顺序就诊后急诊外科医生开具相应检查，待影像学检查出结果后请专科会诊。完善会诊检查后，待新冠病毒核酸筛查结果出来后转至专科病房。

1.2.2 急诊快通道：包括组建以黄区专职护士为主导的老年髋部骨折病人救护快通道团队以及制定和实施老年髋部骨折急诊快通道救护路径[4]。流程图见图1。

注：MDT：多学科综合诊疗图1 对照组和快通道组老年髋部骨折病人就诊流程示意图

1.2.2.1 组建以黄区专职护士为主导的老年髋部骨折救治快通道团队：以创伤救治中心骨科髋关节医疗组为指导，急诊医学科护理团队、骨科护理团队和麻醉科医师作为成员，并有影像科和医学检验科等医技科室成员配合，积极沟通完成病人围术期评估、治疗、护理、教育和反馈。急诊黄区专职护士组有急诊科护士长1名，院级疼痛小组网络成员1名，急诊黄区责任护士4名。前期进行相关知识的理论和操作培训，并把流程通过信息系统进行措施的提示与总结，保证措施落实的标准化和同质化。

1.2.2.2 以黄区专职护士为主导的老年髋部骨折急诊快通道路径的制定：参照2014年美国骨科医师学会制定的老年髋部骨折指南(AAOS)[5]，结合我院现有条件制定出以黄区专职护士为主导的老年髋部骨折急诊快通道救护路径，使救护工作程序化和标准化，优化病人围术期护理管理。

1.2.2.3 老年髋部骨折急诊快通道的实施：护士接诊后评估病人危重等级，病情符合老年髋部骨折的病人，启动快通道。确定病人进入快通道后，由黄区专职护士负责总协调联络，创伤救治中心医生开出老年髋部骨折快通道医嘱包，黄区专职护士在急诊黄区完善心电图、血标本的采集，迅速完善影像学检查，早期对病人行制动、镇痛和对症处理，并动态进行疼痛评估。在新冠病毒核酸报告出结果后，由黄区专职护士转运至专科病房。与专科病房交接病人当前病情、危急值的处置和慢性基础疾病情况。

1.2.2.4 落实急诊快通道实施的质量控制：黄区专职护士负责数据的采集和监控全程干预的落实情况，对各项指标进行实时、动态、持续性监测并分析趋势，及时发现存在的问题及薄弱环节，每月在创伤中心的质控会议上讨论分析改进，不断提升专业品质，全面把控急诊快通道的临床实施。

1.3 研究指标 收集病人一般资料，包括性别、年龄、骨折类型、BMI、是否合并慢性病以及受伤至入院时间；
记录病人诊治时间，包括第1次摄片至办理入院时间、术前等待时间、术后住院时间及总住院时间、48 h内手术比例；
记录并发症的发生情况。

2.1 一般资料比较 2组病人在性别、年龄、骨折类型、BMI、是否合并慢性病方面差异均无统计学意义。快通道组病人受伤至入院时间显著高于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组病人的一般资料比较

2.2 诊治时间及并发症比较 快通道组的第1次摄片至办理入院时间、术前等待时间、术后住院时间及总住院时间均短于对照组，48 h内手术比例显著高于对照组(P均<0.01)。快通道组谵妄的发生率低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组病人诊治时间及并发症发生情况比较

在全球人口老龄化的大背景下，老年髋部骨折的病人数也逐年增多。据估计，到2025年，全球老年髋部骨折的病人将达到260万。老年髋部骨折具有高致残性和高死亡率的特点，这将给家庭和社会带来沉重的负担[3]。快速康复方案是一种提倡早期、自主、互动式持续式的康复方案[6]，在这种思想指导下髋部骨折取得了良好的临床效果[7-8]。老年髋部骨折快通道救治的顺利运行，不仅需要急诊、重症医学、康复等多学科医生的参与，临床护理更是重要的组成部分[9]。我院已根据国内外对于老年髋部骨折的先进治疗经验，结合我院实际情况，成立了由创伤骨科、老年医学科、麻醉科、重症医学科、影像科和输血科等多学科组成的老年髋部骨折多学科综合诊疗协作组(MDT)，显著提高了老年髋部骨折入院48 h内的手术率，降低了术后并发症的发生率和死亡率[10]。

黄区专职护士主导的急诊快通道实施管理后，病人第1次摄片至办理入院时间、术前等待时间、术后住院时间及总住院时间均显著缩短， 48 h内手术比例显著升高。Morri 等[11]和 Forni 等[12]研究表明，术前等待时间缩短与病人临床结局有着密切关系，术前等待时间过长将对病人术后恢复产生负面影响，及时手术能显著改善病人预后。急诊快通道的实施基于急诊改造后设立了急诊黄区的专职护士，与临床辅助科室保持良好沟通和密切配合，优化检查的顺序，起到很好的督促、协调作用，保障了急诊-辅助检查科室-专科病房畅通。病人以最快的速度完成术前检查，缩短了就诊到手术的时间；
在急诊行血气分析及其他血液学检查，这样可以做到早期评估、早期处理、早期手术。而传统处理流程中，这类病人血气分析只有在病人存在心肺疾病的时候进行检查，并未常规检测。对存在的可逆性的并发症进行干预和纠正，加快了术前病情评估和调整，很大程度上为尽早、安全地完成手术创造了条件，使老年髋部骨折快通道救治措施得到高效有序落实。

黄区专职护士主导的急诊快通道病人的术后谵妄发生率较对照组降低。疼痛已经被世界卫生组织确定为第五大生命体征，它是老年髋部骨折病人最大的应激源。沈亚骏等[13]发现，高龄、手术时间过长、术后低氧血症、电解质紊乱及疼痛均是导致谵妄发生的危险因素。有证据显示，疼痛显著提高术后谵妄的发生率[14]，而随着术后谵妄的进展，术后认知功能障碍甚至老年痴呆的发生风险将进一步升高[15-16]。黄区专职护士对发生髋部骨折的病人第一时间予以全流程疼痛管理，早期对老年髋部骨折病人进行制动，采用脊柱板管理搬运中运动痛，并进行疼痛的动态评估，遵医嘱制定三级镇痛方案，病人取得较好的效果，降低了术后谵妄的发生。

综上所述，老年髋部骨折快通道建设可以达到改善老年髋部骨折预后的目的。本次研究存在的问题是单中心回顾分析，快通道组的病例数少。最终的结论有待后期大样本的随机对照研究来进一步验证。