急性A型主动脉夹层术后发生低氧血症危险因素的Meta分析

徐 宇，龚昆梅，郭世奎

急性A 型主动脉夹层(type a aortic dissection,TAAD)是一种致死率极高的心血管急症[1]，48 小时的死亡率高达40%-50%[2]，典型症状包括胸背部疼痛、晕厥、低血压等。尽管目前设备以及技术不断提高，但术后并发症仍严重影响患者预后，甚至导致死亡。低氧血症[3-5]为TAAD 患者术后的常见并发症之一，发生率较高[6]，严重影响患者预后，导致患者死亡，因此，急性A 型主动脉夹层术后发生低氧血症的早期预测、诊断、治疗显得非常重要，制定相应积极的措施来改善患者术后低氧血症的发生意义重大。目前，国内外针对TAAD 患者术后发生低氧血症的研究较多，但缺乏一致观点[8,10-11]。本研究通过Meta 分析明确TAAD 患者术后发生低氧血症的相关危险因素，为临床早期发现和治疗，以降低病死率提供循证依据。

1.1 检索策略 计算机检索中英文数据库：中国知网(CNKI)、万方数据、中文科技期刊数据库(CBM)、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library，检索时间为建库至2022 年4 月15 日。中文检索词包括：急性A 型主动脉夹层、主动脉夹层、主动脉夹层动脉瘤、术后、低氧血症、低氧；
英文检索词包括：Aneurysm,Dissecting、Dissecting Aneurysm、Postoperative Period、After surgery、Hypoxia、hyoxemia 等。采用主题词与自由词相结合的策略进行检索。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为均经CTA、超声或者磁共振确诊的TAAD 且经历手术的患者；
②研究类型为病例对照研究；
③中英文公开发表，发表时间为2000 年1 月1 日至今；
④结局指标为TAAD 患者术后发生低氧血症(诊断标准为术后PaO2/FiO2≤200)[7]。排除标准：①研究对象为其他分型的主动脉夹层；
②文献综述、个案报告等研究；
③无法获取全文的研究；
④文献统计方法不完善的研究。

1.3 主要观察指标 包括BMI≥25 kg/m2，术前PaO2/FiO2≤300，深低温停循环时间以及术中及术后输血量等。

1.4 文献筛选及文献质量评价 由2位研究者根据纳入及排除标准独立阅读文献摘要或者文献全文来确定是否最终纳入，若对纳入文献有分歧时与第3 位研究者讨论后决定。采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)评价标准进行文献质量评分，选取6 分及以上的文献纳入研究。

1.5 统计学方法 采用Revman 5.4 统计软件对文献进行Meta 分析，计数资料采用比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示，对纳入研究资料进行Q检验分析异质性，若I2＜50%则认为无异质性，采用固定效应进行Meta 分析；
若I2＞50%则认为存在异质性，采用随机效应进行Meta 分析，并通过敏感性分析逐一排除异质性较大的文献，P＜0.05 为差异有统计学意义。TAAD 患者术后发生低氧血症为实验组，未发生低氧血症为对照组，对相关危险因素进行Meta分析。

2.1 文献检索结果 通过计算机检索中英文数据库后初筛获得文献305篇，去除重复文献60篇，排除陈旧年份文献(2000年1月1日以前)共22篇，排除Meta分析、系统评价、综述等7 篇，通过阅读摘要及题目排除内容不吻合文献192篇，共下载全文24篇，通过仔细阅读文献以及评估文献质量后删除18篇，最终纳入Meta研究6篇(中文3篇，英文3篇)，图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征 纳入6 篇文献，全部为回顾性病例对照研究，共788例TAAD患者。其中，术后发生低氧血症333例，未发生低氧血症455例，NOS量表评价纳入文献质量均为6分及以上，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 BMI≥25kg/m2对于TAAD患者术后发生低氧血症的危险因素的Meta分析 共纳入3项研究[8,10,12]，Meta 分析结果显示：P=0.5＞0.1，I2=0%＜50%，研究结果无异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示：BMI≥25 kg/m2为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素[OR=3.47,95%CI:2.00～6.07,P＜0.001]，BMI≥25 kg/m2患者发生术后低氧血症的风险是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍(图2)。

图2 BMI≥25kg/m2对于TAAD患者术后发生低氧血症危险因素森林图

2.3.2 术前PaO2/FiO2≤300对于TAAD患者术后发生低氧血症的危险因素Meta 分析 共纳入4 项研究[4,8,11-12]，Meta分析结果显示：P=0.05＜0.1，I2=62%＞50%，研究结果存在异质性，分析发现“Liu N，2017”[4]对异质性影响最大，去掉该研究后不存异质性(I2=0%＜50%,P=0.5＞0.1)，用固定效应模型进行meta分析。结果显示，术前PaO2/FiO2≤300为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素[OR=3.21,95%CI:1.81～5.66),P＜0.001]，术前PaO2/FiO2≤300的患者发生术后低氧血症的风险是术前PaO2/FiO2＞300患者的3.21倍(图3)。

图3 术前PaO2/FiO2≤300对于TAAD患者术后发生低氧血症危险因素的森林图

2.3.3 深低温停循环时间对于TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素的Meta 分析 共纳入4 项研究[4,9,10,12]，Meta 分析结果显示：P=0.08＜0.1，I2=55%＞50%，表明研究结果存在轻度异质性，进行敏感性分析发现“刘华，2009”[4]对异质性影响最大，去掉该研究后不存异质性(I2=0%＜50%,P=0.43＞0.1)，用固定效应模型进行Meta 分析。深低温停循环时间为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素[OR=4.87,95%CI:2.97～6.76,P＜0.001]，深低温停循环时间延长的患者发生术后低氧血症的风险是正常患者的4.87倍(见图4)。

图4 深低温停循环时间对于TAAD患者术后发生低氧血症危险因素的森林图

2.3.4 术中及术后输血量对于TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素的Meta 分析 共纳入3 项研究[8-9,12]，Meta分析显示：P=0.48＞0.1，I2=0%＜50%，研究结果无异质性，采用固定效应进行Meta分析。术中及术后输血量为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素[OR=3.23,95%CI:2.56,～3.90,P＜0.001]，术中及术后输血量较多的患者发生术后低氧血症的风险是不较多患者的3.23倍(图5)。

图5 术中及术后输血量对于TAAD患者术后发生低氧血症危险因素的森林图

TAAD 是一种致死率极高的心血管急症，一旦确诊，需尽快手术。但由于手术复杂、耗时长，术后常出现复杂多变的并发症。术后低氧血症是最常见的并发症之一，也是术后死亡的危险因素和预测因子[3]，目前，早期识别、发现术后低氧血症的相关危险因素，尽早干预，减少术后低氧血症的发生已经成为研究重点。本研究通过Meta分析探讨TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素，从而为降低术后低氧血症的发生率、改善临床预后、提高生活质量提供循证医学证据。

肥胖是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的重要危险因素。肥胖影响肺血管内皮细胞功能，更容易造成肺功能的损伤[13]。本次Meta 分析发现，BMI≥25 kg/m2为TAAD患者术后发生低氧血症的危险因素，BMI≥25 kg/m2的患者发生术后低氧血症的风险是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍。肥胖患者脂肪累积于前胸壁，压迫肺内组织，导致肺顺应性降低，呼吸时需要克服更大的阻力，加上手术后的严重创伤，心肺功能较差，炎症因子的累及，患者需氧量增加，更容易出现低氧血症，造成ARDS，这与炎性反应及氧化应激明显有关[14,15]；
同时体外循环引起的全身炎症反应以及肺组织的缺血再灌注损伤进一步加重肺损伤[16]。因此，对于更容易出现肺动力学紊乱的肥胖患者，临床医生应加以重视，进行针对性处理。

同时，本次Meta 分析发现术前PaO2/FiO2≤300是TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素，术前PaO2/FiO2≤300 的患者发生术后低氧血症的风险是术前PaO2/FiO2＞300 患者的5.16 倍。TAAD 患者初期将激活全身炎症反应，增加肺泡毛细血管膜通透性和肺血管阻力，进一步导致低氧血症的发生[17,18]，甚至导致患者出现肺泡炎症和呼吸衰竭；
同时凝血纤溶系统激活，毛细血管内微血栓形成，通气/血流比异常，进一步加重低氧血症的发生[19]。

低氧血症是深低温体外循环心脏手术后最常见的并发症之一，严重者可导致ARDS，甚至心肺衰竭。这与深低温体外循环术后肺组织缺血再灌注损伤以及全身炎症反应堆积至肺泡造成低氧血症有关。本次Meta 分析显示，深低温停循环时间为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素，深低温停循环时间较长的患者发生术后低氧血症的风险是正常患者的3.56倍。深低温体外循环建立后，肺内组织缺氧，出现线粒体水肿，大量氧自由基的释放以及细胞内能量代谢紊乱均进一步加重肺组织的缺血再灌注损伤[16,20]，加上炎症因子、补体的激活，严重时中性粒细胞弹性蛋白酶的激活均可加重肺泡损伤、引起低氧血症的发生[21]。有研究也证实深低温体外循环时间不仅是患者出现低氧血症的危险因素和预测因子[22]，是TAAD 患者院内死亡的危险因素[23]。

相关研究证实，术中及术后大量输注血液制品并不能有效增加患者的氧合，甚至作用相反。原因在于：①库存血的携氧能力差，库存血中的炎性介质损伤肺功能；
②输血过程中凝血因子的丢失，微血栓的形成也可影响肺组织的氧合功能造成低氧血症；
③输血将会导致人体免疫力的下降，院内肺部感染风险增加，造成低氧血症、ARDS的发生[24,25]。在本研究中，术中及术后输血量与TAAD 患者术后发生低氧血症有关，为TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素，术中及术后输血量较多的患者发生术后低氧血症的风险是不较多患者的3.23倍，与其他研究一致[26]。

本次Meta 分析的局限性：①TAAD 患者术后发生低氧血症的危险因素角度，此研究最终纳入的危险因素较少；
②纳入我国患者数量较多，有一定的发表偏倚。在今后的研究中尽可能纳入多地区、多中心、样本量较大的相关研究。

总之，对于TAAD 患者，特别是具有BMI≥25 kg/m2、术前氧合指数较低的患者，应该更加积极采取相应措施，预防低氧血症的发生。同时，术中尽可能控制患者深低温体外循环的时长以及血液制品的输注，减少二次肺损伤，进一步降低低氧血症以及ARDS 的发生，改善患者预后，提高患者术后生活质量。