骨性关节炎病人自我效能在抑郁与赋权水平间的中介作用

张 凤，陈保云，陈志兰，魏 翠

徐州市中心医院，江苏221000

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是由于关节软骨发生软化、纤维化等退行性改变和软骨下形成囊肿、骨赘生成等继发性的骨质增生为主要改变的慢性关节疾病，是最常见的关节炎类型，也是老年人慢性残疾的主要原因之一[1-2]。研究表明，患有关节炎的人群患抑郁症的比例高达18%[3]。抑郁症不仅仅是由于关节炎对功能的限制，病人不能进行有价值的活动也是一大预测因素[4]。关节疼痛导致抑郁，抑郁反过来会加重关节炎相关的疼痛和损伤，从而损害健康状态[5]。国外有研究表明，自我效能充当着骨性关节炎病人抑郁症有效应对行为的桥梁，当个体重新校准、调整病人对疾病的自我看法时，会激发病人积极变化的潜力[6]。同时，相关研究发现，赋权可以帮助病人作出正确的健康决策[7]。自我效能作为赋权水平的一大预测因素，对其产生正向影响[8]。研究发现，赋权水平与抑郁存在负相关[9]。基于以上分析，推测病人的赋权水平受自我效能的影响，从而减轻病人的抑郁情绪。因此，本研究以骨性关节炎病人为研究对象，旨在分析自我效能、赋权水平与抑郁之间的关系，并探讨自我效能在赋权水平与抑郁之间可能存在的部分中介作用，为制定科学的临床干预提供理论支持。

1.1 研究对象

选取2019年6月—2020年12月在徐州市2所三级甲等医院住院的237例关节炎病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；
②符合中华骨科学会制定的骨性关节炎分类标准[10]；
③病程≥3个月；
④病人知情同意，签署知情同意书，自愿参加本课题研究。排除标准：①既往有严重认知或精神疾病的病人；
②合并其他严重疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷

包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭收入、病程、行走能力、体质指数等。

1.2.1.2 中文版赋权感知量表(Chinese Version of Patient Perception of Empowerment Scale，CV-PPES)

该量表由英国学者Lewin等[11]设计，包含信息、决策、个体化和自我管理4个维度,采用Likert 5级计分法，每个条目从“很不同意”到“很同意”计1～5分，总分55分,得分越高，表明赋权水平越高。Yeh等[12]使用中文版CV-PPES对我国住院病人进行调查研究，结果表明，该量表的Cronbach′s α系数为0.81，内容效度指数为0.950，具有良好的信效度。

1.2.1.3 中文版关节炎自我效能感量表-8(Arthritis Self-efficacy Scale-8，ASES-8)

该量表由Lorig等[13]设计，共8个条目，采用Likert 10级评分法，每个条目从“完全没有把握”到“完全有把握”计1～10分，总量表得分为所有条目得分的平均值，分数越高,表明自我效能感越高。中文版ASES-8由高蕾等[14]汉化并测试其信效度，结果表明，其Cronbach′s α系数为0.89，内部一致Cronbach′s α系数为0.89，具有良好的的效度。

1.2.1.4 Beck-13抑郁自评量表(Beck Depression Rating Scale-13)

该量表由美国学者Beck等[15]编制，共13个条目，采用Likert 4级评分法，从无症状到症状严重计0～3分，总分39分，>8分即存在抑郁。王振等[16]采用Beck-13抑郁自评量表对142例被试者调查研究发现，该量表的Cronbach′s α系数为0.94，各条目与总分之间的重测系数为0.55，具有较好的信度和效度。有学者研究发现，部分抑郁症病人，尤其是严重抑郁症病人，不能很好地完成21个条目的自评量表[17]。因此，为保证研究的质量控制，本研究采用13个条目的抑郁量表。

1.2.2 调查方法

本研究为横断面调查研究，根据百分率及置信区间(CI)计算样本量，样本率为18%，容许误差为5%，以此计算所需样本量为227例左右，考虑到问卷填写的质量、调查结果的可靠，实际发放问卷270例。在征得护理部领导及护士长的同意后，由调查者本人发放问卷，向病人说明此次调查的目，并向调查对象说明填写要求，共发放270份问卷，回收有效问卷237份，有效回收率为87.78%。

1.2.3 统计学方法

2.1 骨性关节炎病人的一般资料

237例骨性关节炎病人年龄(67.89±7.48)岁；
病程(63.64±18.31)个月；
体质指数(25.49±3.56)kg/m2，骨性关节炎病人的一般资料详见表1。

表1 骨性关节炎病人的一般资料(n=237)

2.2 骨性关节炎病人抑郁、赋权水平及自我效能得分(见表2)

表2 骨性关节炎病人ASES-8、CV-PPES及Beck-13抑郁自评量表得分

2.3 骨性关节炎病人的抑郁与赋权水平及自我效能的相关性(见表3)

表3 237例骨性关节炎病人的抑郁与赋权水平及自我效能的相关性分析结果(r值)

2.4 结构方程模型的相关拟合指标

构建AMOS结构方程，进一步探讨自我效能、赋权水平及抑郁三者之间的关系，假设自我效能在赋权水平与抑郁之间起部分中介作用，以赋权水平为自变量，其中，信息、决策、个体化、自我管理为观察变量指标，以自我效能为中介变量，以抑郁为因变量。χ2=20.832，自由度=8，χ2/自由度=2.604，拟合度指数(GFI)=0.972，调整拟合度指数(AGFI)=0.926，比较拟合指数(CFI)=0.965，非常规拟合指数(NNFI)=0.934，近似均方根误差(RESEA)=0.082，标准化残差均方根(SRMR)=0.0385。根据Jackon等[18]的文献回顾，近年来常用的模型拟合指数，本研究拟合度指数与调整拟合度指数均大于0.9，模型尚可接受。

2.5 骨性关节炎病人自我效能在赋权水平及抑郁之间的部分中介作用

经Bootstrap对中介效应进行检验[19]，其中研究设置为重复抽样2 000次，其95%CI(-1.452，-0.01)，置信区间不包含0，自我效能的部分中介效应模型成立。根据拟合效果，赋权水平对抑郁的总效应为-0.588，自我效能对抑郁的直接效应为-0.325，赋权水平对自我效能的直接效应为0.782，赋权水平通过自我效能对抑郁的间接效应为-0.254，间接效应占总效应占比的43.1%。详见表4、图1。

表4 骨性关节炎病人赋权水平、自我效能和抑郁效应

图1 骨性关节炎病人自我效能在赋权水平与抑郁之间的中介模型

3.1 骨性关节炎病人抑郁现状

本研究结果显示，骨性关节炎病人的Beck-13抑郁自评量表得分为(10.32±4.22)分，高于赵承武[17]的调查结果，可能与我国患骨性关节炎的病人以女性居多，长期遭受疼痛，关节功能部分受损等生理改变有关。再者，部分手术及术后康复期的病人生理、心理都处于脆弱阶段，长期的术后卧床容易出现关节僵直等各种并发症，带来心理上的焦虑、抑郁等负性情绪。因此，多与病人进行沟通交流，重视病人的心理状况，改善病人的抑郁情绪，对骨性关节炎病人具有积极意义。

3.2 骨性关节炎病人赋权水平偏低

本研究结果显示，骨性关节炎病人的CV-PPES得分为(29.24±7.89)分，处于中等偏低水平，低于龚伯雄[20]对慢性疾病住院病人的调查结果。可能与骨性关节炎病人的年龄较大、文化程度不高、对赋权的认知水平较低、缺乏对自身疾病知识的理解与掌握、缺乏制定健康决策的能力有关，病人只能按照医护人员的建议接受治疗护理。因此，让更多的病人了解赋权的概念和益处，推广到更多的群体中，促进病人赋权的实施，带动病人积极参与疾病管理十分必要。

3.3 骨性关节炎病人自我效能水平偏低

本研究结果显示，骨性关节炎病人的ASES-8得分为(4.81±1.47)分，处于中等偏下水平，与陈冬梅等[21]的研究结果相似。分析原因可能为病人长期遭受疼痛的折磨，病程较长的病人关节出现不可逆的功能减退，使其对自身疾病能否康复产生怀疑，部分经历手术及术后康复期的病人，由于康复训练的艰苦，消磨了康复的信心，使病人自我效能水平下降。因此，提高病人的自我效能，引导病人采取积极的方式对待关节炎带来的生理上的改变，有利于病人功能的康复，从而提高病人生活质量。

3.4 自我效能在骨性关节炎病人抑郁与赋权水平之间起部分中介作用

经Pearson相关分析显示，骨性关节炎病人抑郁程度与自我效能、赋权水平呈负相关，这与Sperber等[22-23]对老年关节炎病人自我效能与抑郁程度呈负相关的研究结果相似。本研究结果表明,赋权水平在自我效能和抑郁之间具有部分中介作用。赋权水平既可以直接影响病人抑郁情绪,又可以通过自我效能间接影响病人的抑郁情绪。健康赋权作为一种促进健康的方式，对病人控制疾病，促进健康有着积极意义，病人通过学习疾病知识，掌握应对疾病技能可以培养信心，获得自我调节能力的提高[24]。Cheung等[25]在类风湿性关节炎项目开始采用授权项目。Garzon等[26]在处理膝关节置换术相关压力时，采用病人赋权，取得了良好的效果。本研究中，骨性关节炎病人由于反复持久的关节磨损、肥胖等因素对关节软骨造成损害，带来长期的关节疼痛，关节部分，甚至全部功能丧失，使病人产生焦虑、抑郁等负性情绪。因此，注重病人的心理建设尤为重要。骨性关节炎病人可以通过健康赋权，改变自我意识，增强自我效能感，通过各种途径获取知识，掌握最基本的管理疾病的能力，与亲人、朋友、医护人员、病友积极沟通交流，积极参与疾病管理，达到改善生活质量的目的。

本研究结果显示，骨性关节炎病人抑郁与赋权水平、自我效能呈负相关，且自我效能在赋权水平与抑郁间存在中介作用。但本研究的样本量不足，需要更大的样本量进一步佐证自我效能在赋权水平和抑郁之间的部分中介作用。同时，希望广大医护人员更加重视骨性关节炎病人的生理、心理状况，通过病人赋权，增强病人的信心，提高临床治疗的效果。