基于循证的老年危重病人谵妄预防的最佳证据总结

周 蒙，张宇辰，贾圣杰，辛 晨，盖玉彪，孙会亭，张 菊

随着人民生活水平的提高与医疗技术的不断进步，中国人口老龄化现象日益凸显，65岁以上的住院病人谵妄发生率为14%～56% ，死亡率为10%～65%[1-2]。研究显示，因器官功能退化合并大手术、脓毒血症等危重症，高达80%的重症监护室(ICU)老年病人可发生谵妄[1]。对老年病人来说，谵妄是危及生命的意识障碍，具有严重的不良后果，包括再住院、认知能力下降甚至死亡[1,3-4]。有研究证明，30%～40%的谵妄可以通过早期识别危险因素而减少发生[5]。虽然国内外对谵妄病人的预防研究较多，但针对病情危重、诱发因素多的ICU老年病人暂无规范化流程。因此，本研究拟采用循证方法，筛选并汇总管理证据，为临床识别和管理老年危重谵妄病人提供参考。

1.1 问题确立 采用复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型确立初始问题，阐述证据实施中的关键要素[6]。P(population)：年龄≥65岁的ICU老年病人；
I(intervention)：预防ICU老年谵妄的措施；
P(professional)：ICU医护人员，病人及家属；
O(outcome)：主要结局指标是ICU老年病人谵妄发病率及谵妄持续时间,次要结局指标是入住ICU时间，生活自理能力评估及家属满意度；
S(setting):ICU病房；
T(type of evidence):证据总结、系统评价、指南、专家共识及原始调查。

1.2 结构化文献检索 依据“6S”证据资源金字塔分布模式从上至下逐级检索[7]。信息检索的主要数据库包括Cochrane图书馆、JBI循证数据库、苏格兰校际指南网、BMJ Best Practice、Up To Date等循证资源数据库和PubMed、Embase、Web of Science、维普数据库、中国期刊全文数据库以及万方数据库等综合数据库。同时纳入参考文献，避免漏检。检索日期：循证数据库从建库至2021年9月30日；
综合数据库检索时间为2011年1月1日—2021年9月30日。检索词：中文数据库以“ICU OR重症监护室”AND“老年”AND“谵妄”AND“预防OR护理OR管理OR治疗OR干预OR评价”进行高级检索；
英文数据库以“ICU OR intensive care unit”AND“elderly OR aged OR older OR geriatric”AND“delirium”AND“prevention OR nursing OR management OR administration OR intervention OR appraisal”为检索词进行检索。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①研究对象为ICU老年病人(年龄≥65岁)或者包含ICU老年病人；
②内容涉及ICU老年病人谵妄预防、护理、管理、治疗、干预、评价；
③结局指标包含ICU老年病人谵妄发生率及谵妄持续时间；
④文献类别包括临床最佳决策、指南、证据总结、系统评价、Meta 分析及高质量的原始研究报告(RCT)；
⑤语种为英文或中文。

1.3.2 排除标准 ①非全文文献；
②未涉及谵妄预防的具体措施；
③重复发表或者更新的指南。

1.4 文献质量评价过程 论文质量评价由2名具备ICU工作经验并接受过系统循证培训的研究员通过对照评价条目独立评估，在意见不统一时与第3名研究员商议。使用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]对指南进行质量评价，专家共识使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)专家共识评价工具[8]进行质量评价，系统评价/Meta分析使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2017)系统评价评价工具[9]进行质量评价，临床决策追溯其文献来源，由小组成员共同商议决定。2名评价人的组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)值分别为 0.765，0.806,具有较好的一致性[10]。在各种来源的证据冲突时，研究人员坚持以高质量、高等级、新发表、国内论文为优先的纳入原则。

1.5 证据汇总与分级 根据2014版JBI循证卫生保健中心证据推荐系统[11]将证据级别界定为Level 1～5级。研究成员将依据FAME特征，共同协商并给出推荐建议：A级强推荐B级弱推荐。

2.1 文献检索结果 各数据库检索初步获得文献共2 012篇，去重、剔除不符合要求的文献，最终纳入文献18篇，包括指南6篇[12-17]、临床决策1篇[18]、专家共识4篇[19-22]、系统评价6篇[1,23-27]、Meta分析1篇[28]。文献质量评估后剔除4篇低质量文献[1,17,26-27]，最后确认纳入文献14篇。检索结果见表1。

表1 纳入文献的一般情况(n=14)

2.1.1 指南质量评价结果 剔除1篇C级指南[17]，详见表2。

表2 指南的评价结果

2.1.2 专家共识评价结果 4篇专家共识[19-22]的评价结论均为“是”。

2.1.3 系统评价质量评价结果 剔除3篇低质量文献[1,26-27]，研究结果共纳入4篇系统评价。

2.1.4 临床决策 追踪其原始文献，纳入临床决策1篇[18]。

2.2 证据汇总 通过对纳入研究的文献进行阅读，提取相对可用的证据57条，对证据进行归纳分析后，最终形成谵妄的管理和培训、谵妄的评估、纠正危险因素、谵妄措施的监测4个证据大类，包含17个证据主题的最佳证据总结。最佳证据汇总见表3。

表3 预防老年危重病人谵妄的最佳证据总结

(续表)

3.1 谵妄的管理和培训 谵妄的预防、发现和治疗最好通过医疗机构内多个学科的密切合作来完成[29-30],对老年病人采取非药物的预防措施可使发生谵妄的风险降低约53%[30]。对医护人员和家属进行谵妄相关知识的培训，可早期识别谵妄症状[16]。医务人员之间缺乏有效的沟通以及医务人员与病人及其家属的沟通不良，都对医院内老年谵妄病人的护理质量产生了负面影响[19]。因此，需要针对谵妄照顾者的教育计划进行严格评估，提供有效的沟通方式和参与技巧。

3.2 谵妄的评估 对老年人来说，谵妄、痴呆和抑郁症有着重叠症状的共同特征，早期应重视谵妄与痴呆和抑郁的鉴别[31]。由于56%的老年人谵妄多为安静型谵妄，临床表现比较隐匿，因此在临床中常会漏诊和误诊[32]。目前指南已经推荐了明确的谵妄识别工具[14-15]，与痴呆不同，谵妄早期发现并治疗通常是可逆的[13]。ICU护士每天长时间直接接触病人，对老年病人精神状态的特征性波动有独特的理解，应明确护士在ICU老年病人谵妄评估中的作用。

3.3 纠正危险因素 谵妄是多因素、多机制相互作用影响的结局，且存在的危险因素越多发生率越高[33]。Saczynski等[34]认为,早期识别谵妄的危险因素并进行有效干预可有效降低谵妄发生率。ABCDEF集束化护理干预[35]、eCASH策略[36]、HELP方案[37]等针对危险因素的预防方案已经得到了验证。

3.4 谵妄措施的监测 使用查检表能够通过减少已经控制的问题来降低关键工作量[38]，从而增加了医护人员对执行方法的正确性和有效性，实现谵妄预防的标准化和规范化管理，为谵妄预防的持续改进提供数据支持，有利于提高ICU老年谵妄预防的管理水平。

本研究探讨了国内外关于老年危重病人谵妄预防及管理的最佳证据并进行了分类汇总，最终形成谵妄的管理和培训、谵妄的评估、纠正危险因素、谵妄的监测4个证据大类，包含17个证据主题的最佳证据总结。本研究的证据均来源于国内外权威机构指定的指南和基于JBI循证系统的系统评价，具有较高的可信度。下一步将开展ICU老年谵妄预防最佳证据的应用研究，推动证据的实施与落实，在证据转化过程中进行障碍因素分析，进一步制定具有针对性和可行性的综合干预策略。