Cox健康行为互动模式在居家慢性阻塞性肺疾病病人健康管理中的应用

杨 茜，代志敏，张贺诗，邓淑霞

目前，我国慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive plmonary disease,COPD)病人已超1亿例，居我国疾病负担排名的第1位[1]。COPD病人在急性期治疗出院后，多处于居家环境中，由于出院后缺乏针对性疾病防治及健康管理干预，导致部分病人营养供给不良，症状控制不佳，影响病人夜间睡眠质量，严重者甚至出现抑郁、焦虑等负性情绪[2-3]。事实证明，科学合理的健康管理模式可改善病人不良情绪，减轻疾病负担，有助于疾病康复[4]。然而，目前我国COPD病人出院后健康管理尚处于起步阶段，且模式较单一，往往以护士单方面宣教为主，缺乏对病人个体化分析及与病人之间的互动沟通，导致病人对自我健康管理缺乏主观能动性，使管理方案难以贯彻执行。因此，针对此种现象，护理人员应寻找合适的健康管理模式，以促使护患之间积极互动，实现科学管理的目标。Cox健康行为互动模式(interactionmodelofclienthealthbehavior,IMCHB)是美国护理学家Cox[5]1982年提出，由病人特征、健康教育者与病人的互动、健康结局组成的一种健康管理模式，通过分析病人行为、习惯等特征，加强护患沟通，获悉促发病人健康行为的各项因素，进而不断激励病人疾病管理能力。Cox健康行为互动模式目前虽已用于糖尿病、血液透析、冠心病等慢性病病人[6]，但缺乏在居家COPD病人健康管理中的相关研究。基于此，本研究旨在探讨Cox健康行为互动模式在居家COPD病人健康管理中的应用效果。现报告如下。

1.1 研究对象 按便利抽样法选取2021年1月—2021年9月在某三级甲等医院呼吸内科出院的80例COPD病人作为研究对象。纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)的诊断标准[7]，病情处于稳定期；
②意识清楚，能正常进行语言沟通；
③小学及以上文化程度，有一定学习能力；
④自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①视觉或听觉障碍者；
②合并恶性肿瘤或精神疾病者；
③因各类原因未能完成本研究者。按随机数字表法将80例COPD病人分为对照组、干预组，每组40例。两组病人性别、年龄、文化程度、病程、肺功能状况等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采取常规健康管理模式：①责任护士向病人进行疾病知识、疾病预防、药物、心理、饮食、家庭氧疗等方面的指导；
②赠送COPD居家健康知识宣传册，手册上附有医院急诊科、呼吸科联系电话，便于紧急情况下的联系、咨询疾病相关事宜；
③出院前再次强化腹式呼吸或缩唇呼吸及有效咳嗽等自我护理技能；
④出院后定期电话随访，提示病人规律服药、家庭氧疗、门诊复诊、及时随访。两组干预时间均为3个月。干预组在对照组基础上采取Cox健康行为互动模式进行干预。具体如下。

1.2.1 成立COX健康行为干预小组 ①组建干预团队：项目负责人率先召开COPD病人健康管理改革筹备会，介绍健康管理改革的目的和意义。通过先自荐再遴选的形式，最终确定干预团队成员共计10人，其中主治医师2人、护理部副主任1人、护士长1人、专科护士4人、心理师1人、营养师1人。②论证COX健康行为互动模式：团队通过专家咨询、主题讨论，论证Cox健康行为互动模式在COPD病人健康管理中的可行性和合理性，为制订行之有效的健康管理方案奠定理论基础。③落实任务明细：团队成员通过线下讨论、团体学习，整理出Cox健康行为互动模式的实施步骤、具体方案、责任落实等内容。主治医师负责治疗方案及病人评估、学习资源的审查，护理部副主任和护士长负责学习资源上传、方案落实，专科护士负责线上咨询、线下指导、视频拍摄等，心理师和营养师则分别负责病人的心理健康及饮食的全面指导。

1.2.2 实施Cox健康行为互动模式 根据Cox健康行为互动模式的3个环节实施健康管理干预。

1.2.2.1 环节一 汇总分析病人特征是干预的前提。通过对病人本人、病人家属或照护者进行访谈，获取病人的人口统计学资料、主客观健康指标、现病史、既往史、家族史以及对疾病的态度、观点及认知，明确COPD病人的独特性，为制定科学化、个体化护理措施获取依据。

1.2.2.2 环节二 健康教育者与病人互动是干预的核心。①健康信息互动：发放呼吸科常见疾病药物指南，由护士长统一安排，组织病人及家属学习，每次安排学习时间30 min，互动交流30 min，确保护理人员能全面掌握药物使用情况，对不良反应及时反馈；
每周通过微信平台，发放COPD病人的合理膳食，包括饮食的搭配即食物种类、饮食的摄入量，原则以清淡、少油蒸煮为主；
动脉血氧分压(PaO2)<7.3 kPa或动脉血氧饱和度(SaO2)<88%的COPD病人需要长期吸氧，告知病人正确的家庭氧疗方式及吸氧持续时间(每天>15 h)；
加强与病人的沟通，及时发现病人的不良情绪，采取针对性地放松疗法和心理疏导，并树立榜样力量，增加病人战胜疾病的信心。②专业技能互动：给予吸入疗法，对重度、极重度稳定期病人，推荐β2受体激动剂加激素的吸入治疗，教会病人正确的吸入方式，即“先呼气→深长吸气→屏气5 s→漱口”；
进行呼吸肌功能训练，指导病人正确的咳嗽方法，教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、肌肉放松训练及呼吸操等，于病人入院后第2天开始，每天加强训练，直至病人掌握。③决策控制互动：将COPD的康复运动、药物管理、呼吸功能锻炼等内容，制作成幻灯片、动画或视频，采取线上+线下方式，向病人及家属传授健康管理知识和技能，提高病人自我管理意识，让病人主动识别、积极参与、共同制定个性化健康管理方案。④情感支持互动：由于COPD发病率高，病程迁延，肺功能逐年下降，对病人生活质量影响很大。因此，干预小组通过微信群每天向病人发放心灵鸡汤、情绪管理小短文、心理放松训练等内容，向病人传达积极心理的重要性。心理师每周1次线上答疑，及时解决病人的负性情绪。每周组织1次线上病友交流会，病人可以匿名方式参与，规避个人信息暴露的风险，做到畅所欲言、各抒己见。

1.2.2.3 环节三 健康结局评价是干预的要素。①病人方面评价：病人从睡眠时间延长、睡眠质量提高、呼吸困难减少、活动量增加等主观体验，对自我健康管理结局进行测评，以便及时调整自身行为和状况，促进健康结局发生。②医护人员评价：医护人员从血氧饱和度或动脉血气分析、影像学、运动试验、肺容积和弥散功能等客观资料，评价病人疾病程度，以及疾病对病人生活质量的影响。通过双方评价，结合病人情况，及时调整健康管理方案。

1.3 评价方法 干预后对两组病人睡眠、运动、营养、生活质量、自我管理能力5个方面进行评定。

1.3.1 失眠严重程度评分(Insomnia Severity Index,ISI) 1993年Morin等[8]编制该量表，旨在评估病人2周内失眠的严重程度。后由Yu[9]翻译为中文，其Cronbach′s α系数为0.81。该量表由7个条目组成，采取Likert 5级评分法，总分0～28分，得分越高表示病人失眠越严重。

1.3.2 运动锻炼自我效能感量表(Exercise Self-Efficacy Scale，ESES) 该量表2007年由Kroll等[10]制定，用以评定脊髓损伤病人坚持运动锻炼的信心，后经刘延锦等[11]汉化为中文版ESES，并重测Cronbach′s α系数为0.879，具有良好的信效度。量表共10个条目，采取Likert 4级评分法，“完全不符合”评分1分，“完全符合”评分4分，总分10～40分，得分越高表示病人运动锻炼自我效能感越高。

表2 干预后两组病人睡眠、运动、营养评分比较 单位：分

1.3.3 中文版老年人营养量表(NUFFE-CHI) NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn编制，后经高涵等[12]汉化为中文版NUFFE-CHI，该量表信度0.80，效度为0.83。量表共15个条目，采取Likert 3级评分法，总分0～30分，总分<6分为无营养不良，总分≥6分为营养不良风险，总分≥13分为营养不良。得分越高表示病人营养状况越差。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病生活质量量表[13](中文版CAT评分) 该量表共包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力8个问题，该问卷Cronbach′s α系数为0.796。每个问题根据病情“从轻到重”对应分值为0～5分。总分0～40分，得分越高表示病人生活质量越差。

1.3.5 COPD病人自我管理能力量表 该量表由张彩虹[14]编制，包括症状管理、日常生活管理、信息管理、情绪管理、自我效能5个维度，共51个条目，该量表Cronbach′s α系数为0.92，得分越高表示病人自我管理能力越强。

表3 干预后两组病人自我管理能力和生活质量评分比较 单位：分

3.1 Cox健康行为互动模式能改善居家COPD病人睡眠、运动及营养状况 居家COPD病人因缺乏与医护人员之间的良好互动，未持续获得有关疾病的照护知识，常导致病人出院后自我效能下降，从而使症状反复急性加重，导致病人肺功能迅速下降，导致病人运动功能下降，导致睡眠障碍及营养状况下降[15-16]。Cox健康行为互动模式强调病人参与对其健康结局的重要性，与慢性病病人自我管理观念相契合[17]。且研究显示，病人参与疾病管理的积极性越高，其健康结局越好[18-19]。Cox健康行为互动模式通过严格的责任制划分，制订科学的健康管理方案，使病人得到直接、便捷、安全的健康指导，同时与病人之间的有效互动，也使健康管理方案得以真正落地实施。本研究结果显示，干预后干预组病人睡眠、营养评分低于对照组，运动评分高于对照组(P<0.05)，说明Cox健康行为互动模式在病人症状控制方面的有效性。首先，Cox健康行为互动模式收集病人各类信息及健康相关资料，如性别、年龄、病史、吸烟状况、服药依从性等，确定COPD病人个体化的健康素养，再与病人共同制订科学性的健康管理互动方案。事实证明，以此为基础制订的方案，也更能满足病人的个性化需要。其次，健康教育者通过与病人的积极互动，从知识层面、技能层面、心理层面开展全方位、多层次的健康互动，激发病人内在意识，提高病人参与自我管理的积极性和主动性，实现健康知识全覆盖，将病人健康管理能力拓展到最大化。同时，护士定期通过COPD网络管理平台，发放有关COPD疾病知识、预防保健、康复运动、家庭氧疗等主题的知识宣教，病人学习后可通过平台检测自我学习效果，对依从性差者在电话互动时进行督促并了解原因。经过上述一系列的自主学习、交互式学习、督导学习，病人对疾病知识的掌握程度明显增加，疾病症状得到有效控制，病人在睡眠、运动及营养方面均有显著改善。

3.2 Cox健康行为互动模式能提高居家COPD病人自我管理能力和生活质量 COPD是一种慢性进行性呼吸系统疾病，通过临床治疗和药物维持肺功能，但无法彻底治愈。COPD病人在急性期治疗出院后多处于居家环境中，由于出院后缺乏针对性疾病防治及健康管理干预，病人自我管理能力较差，严重影响其生活质量[20]。本研究结果显示，干预后干预组病人CAT评分低于对照组，自我管理能力评分高于对照组(P<0.05)，说明Cox健康行为互动模式可提高居家COPD病人自我管理能力和生活质量。本研究采取Cox健康行为互动模式，首先，收集病人基础信息，提炼病人的独特性，建立“以病人为中心”的健康管理方案的基础。其次，通过网络平台以视频、动画、短文、小讲课等形式，发布COPD康复运动、药物管理、呼吸功能锻炼、心理放松训练等知识，向病人及家属传授健康管理知识和技能，提高病人自我管理意识，让病人主动参与，共同制订个性化健康管理方案，培养和提升病人的健康责任感。再次，通过线下现场互动，进行COPD知识现场教学，加深病人从线上获取到知识的体验感，加深知识的理解和运用。同时，每周组织一次线上病友交流会，病人可匿名方式参与，匿名方式不仅保护了病人隐私，也增加了病人与病人之间的认同感和同伴意识，有益于正能量的传递，互相鼓励，共同进步。最后，通过健康管理双向反馈机制，对健康结局开展综合评价，达到健康干预有反馈、有评价、有改善，实现有效的健康管理机制，为进一步修订和改善健康管理方案、增强病人自我管理效能、改善病人生活质量提供依据。

在居家COPD病人健康管理中实施Cox健康行为互动模式，以病人为中心，通过护患之间有效互动，将知识、技能和能力源源不断输送给病人，不断激发病人对自我健康管理的责任感，从而改善不良生活习惯，缓解疾病症状，最终达到改善生活质量的目的。然而，本研究纳入样本均来自于由一家医院诊断、治疗的COPD病人，且样本量较小，采取健康管理干预时间较短，下一步还需增加样本量来源，扩大样本量和延长干预时间，以期获得更加科学全面的实践研究结论。