电子票据改革下医院票据管理研究

武瑶 薛刚 刘艳 内蒙古自治区人民医院

我国电子票据改革逐步推开，深入各个行业。作为医疗行业涉及电子票据改革内容就更多，包括增值税电子票据、非税电子票据。票据管理作为医院运营管理的重要组成部分，与医院各项业务活动息息相关，体现着医院管理水平。本文从解决实际问题出发，通过流程再造、信息化内控等多措并举的管控，达到管理目标的实现。

伴随着全国税务发票电子化落地推进后，财政部又发布了《关于全面推开财政电子票据管理改革的通知》《财政部国家档案局关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》等一系列相关文件，其中全面推行医疗收费电子票据管理改革的目的包括但不限于：落实个人所得税大病医疗专项附加扣除及防范虚假医疗收费票据的相关工作。

作为医院，应对政策要求及实施医疗收费电子票据使用落地欣喜又惆怅。医疗收费票据电子化作为医疗行业信息化发展的今天势在必行。但是，全民医保的今天，仅医疗行业票据电子化的改变不能满足老百姓就医体验要求，需要业务全流程网络化。即：线上就医、线上处方、线上购药、线上缴费、线上取票。其中线上医保缴费成了方便老百姓、提升就医体验的重要环节。国家医疗保障部门关于《进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》等相关文件要求陆续出台，不断地深化完善国家关于挖掘互联网+医保+医院服务潜能，努力做到“服务在线”“保障在线”“监督在线”“查询在线”等功能，切实解决老百姓“急难愁盼”的问题。医疗保障部门要求医院尽快推动医保电子凭证全流程改造及移动支付落地应用等工作，使参保群众尽快体验到更便捷、更高效、更安全的服务。

医疗行业收费票据电子化改革拥有了国家多部门政策组合拳，使得在国家顶层设计上实现了财政、医保、卫健、税务、医院等相关部门政策互联、数据互通，实现全国医疗数据一张网。同时随着医院收费票据电子化的进一步落地实施，最终打通了老百姓线上就医全流程的最后一公里。

在医院的实际工作中，传统纸质票据管理存在的很多不足，例如：

执行科室记账联回收复核工作量大；
向收费员分发过程手续复杂；
收费员票据领、用、销周期跨度大；
票据存在丢失、毁损、混用风险；
纸张数量消耗大；
医院经济成本高等。但是在电子票据改革后，医院再也不需要采购、申领纸质票据，同时也不用向每位收费员派发票据，在财政票据管理平台可实现自动实时核销、实施监测数据。当患者交费完成，医院HIS便可立即向财政票据管理平台开具电子票据，全过程更加准确、方便、经济、环保。对于患者不管运用什么方式缴费，都不再需要向收费窗口索取纸质收费票据，减轻了窗口排队等候现象。执行科室也不用依靠纸质收款票据作为唯一确认缴费凭据，而是改用科室信息化系统实现确认收费、核算、统计功能。

票据电子化改革倒逼医院管理进一步革新。电子票据的使用对传统医院管理、患者、科室产生了一定的迭代反应。本文结合业务实际也提出一些管理措施供大家参考。

（一）患者接受程度有待提升

医疗收费电子票落地实施后，相关人群都需要降低对传统纸质票据使用的依赖度，这种依赖度应该日趋归零。事与愿违的是就医患者支付完成相关费用，医院交付的缴费凭据从纸质收费票据转变为电子票后，反而患者在自助票据打印机前排起了长队，年长患者更是拒绝接受电子票。究其原因，主要是取票方式需要患者及家属自助在手机端或互联网平台完成电票下载，因患者固有的习惯驱使、主观能动性差、不会操作等导致业务受阻。

（二）退费业务流程有待革新

纸质票据时代，当遇患者进行退费业务时，需要患者持纸质票据到相关科室负责人处签字后，再到收费窗口办理退费手续。目前此业务的完成，全部依赖纸质票据本身签退、审批，不得篡改、不得丢失、有所联次必须齐全。存在患者多跑腿、医生工作不方便等现象，医患关系、就医体验、满意度调查欠佳。

纸质票据这种模式显然不能满足电子票据退费业务需求。如果退费流程、模式不改仍然沿用，会增加患者对打印电子票据纸质版的诉求，然后再去相关科室履行签字手续。极大降低了患者就医体验。这些均为电子票据的推行阻碍层层加码，难度增大。

（三）业务管理信息化有待加强

医院内部为适应这一变化，优化票据运用流程，尽可能地用其他手段代替票据在医院内部流通作用，面对这一改革，对于长期使用多联票据的医院冲击性很大。执行科室作为纸质票据主要使用部门，一般信息化建设不健全，可熟悉运用信息化手段确认收费的人员配备不佳，使得科室对收费信息数字化、确认收费手段的系统化改革不积极。尤其新冠肺炎疫情的防控对此业务的要求非常急迫。

（四）票据管理体系有待更新

《财政部、国家档案局关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》，对各类电子会计凭证的报销入账归档工作作出了明确规定。财务在基于票据为报销必要条件的背景下，结合电子票据改革的大环境，从税务票据电子化、非税票据电子化到我们今天医疗收费票据电子化，医院财务应对电子票据从接收、使用到存档等各环节仍然需要大力度渗透一些必要的内部控制管理手段。防止票据电子化后的业务不真实、不准确等现象的发生。

例如：单位报销阶段，结合电子票自身具有的特点，具有重复报销的不确定性，尤其是对于业务量较大的医院。其一方面存在的票据入账不及时、业务种类多、报销经办人多、平时注重实物验收，缺乏票据管理的单位，其电子票据重复使用风险更大。

再如：票据使用单位将电子票据电子版纳入会计档案管理，怎样做到可查、可对、保存等，尚需要档案管理部门进一步研究和考量。

（五）稽核管理手段有待转变

财务从票据管理监督方面可以分为权限控制、业务控制、制度控制等。原纸质票据管理规定、内控、制度都比较健全，但是在改变票据形式后，对医院票据稽核业务应该重新审视。票据领用变成了系统自动发放，票据的开具从经办人或收费员HIS系统开具，变成了财政票据管理平台按HIS需要依次开具。打破了票据按票号管理的固有模式。之前，稽核人凭借经验可以通过一个票据号锁定业务发生时间、开票人范围、涉及业务内容等信息。使用电子票后，票号仅仅是区分票据唯一性的标识，对稽核业务没有了现实意义。

从内部控制来说，领用、使用、核销属于不相容岗位，需要相互分离。电票时代这种控制结合工作实际就不是必要的了。如果还守着旧的流程和控制环节将会导致管理人力等资源的浪费，同时增加培训、协调沟通成本等。

从稽核手段来说：电票时代，稽核人员应该从原始的纸质材料审核过渡到系统、数据化审核方式上来。

经过上述讨论，本文认为，医院应该重视电子票据改革后给本单位带来的一系列内部控制问题，结合实际本文给出一些解决方案供大家参考。

（一）加强信息运用场景

医院除加大医疗收费票据宣传力度，还需提升、挖掘患者缴费信息的利用程度。让患者在就医过程中可以忽略缴费票据的使用频次。加大手机端信息推送运用，例如：缴费后随时告知患者下一步需要什么时间、去哪里、干些什么。到达相关检查科室，无须出具任何缴费凭据就可以完成就医、检查等活动。在需要退费时，也不用出具缴费凭据，实现扫码即退。

上述使用场景的实现，对于信息化尚可的医院实现起来应该难度不大。毕竟时至今日的全民医保，除了商业保险、交通事故等外伤报销会使用到缴费票据外，其他报销在医院均实现了直报。这样大大减少了票据的需求度，弱化了患者对票据的关注度。

（二）完善系统流程建设

医院HIS系统增加确认收费功能，根据科室业务需求分两种类型：手动确认收费、自动确认收费。手动确认收费适用于对业务执行程度要求极高的科室，例如：药房需要以发药动作为确认收费依据，便于核对实时库存。再如：检验科需要以化验标本采集时条码打印为确认收费依据，便于追踪患者是否已经采样等。另外一种自动确认收费是为了释放执行科室系统确认收费这一工作的劳动力，缓解像急诊科、儿科等业务繁多、琐碎，又有很多急办事项，不能及时确认收费又怕漏费的科室增加的该项功能，即只要完成缴费立刻系统就会联动完成确认收费业务。

两种确认收费区别在于退费业务：手动确认收费后的患者办理退费业务，不需要科室取消确认收费，直接系统可退。因为患者未做，科室未执行确认收费，故系统可以进行无障碍退费。自动确认收费后的患者办理退费业务，需要科室先手动取消确认收费后，患者方可去窗口、手机端、自助终端办理退费业务。控制角度不同，科室可按需选择。

（三）增强电票审核手段

1.票号报销控制

报销环节，电子票的致命缺点就是容易重复使用。为避免此问题的出现，本医院在电票报销、入账之前增加票据审核力度，自行开发了票据管理系统，利用系统加强控制一张发票重复报销业务。当已录入发票再次录入时，系统会自动提示：此票据号系统已录入，注意重复。并且已审核通过的同一发票号不支持二次录入。此系统上线后有效控制了已支付电票的二次付款情况。另外，此系统还具有报销流程查询、电子票档案管理等多功能。

2.票面真伪鉴别

电子票的真伪鉴别从票面上难以看出，没有了任何防伪，只能依据官方平台数据查询结果，如果可查、内容或发票流向真实即为真，反之则为假。本医院在鉴别真伪的数据录入时，采用扫码枪采集数据，即：进入相关查询系统后，扫描电子发票上的二维码，系统自动识别票据信息，减少票据查验过程中人工输入环节的工作量，避免输入有误导致的查验不成功等现象的发生。有条件的单位也可以利用与税务机关联通的第三方查询鉴别软件进行导入式数据采集及查询。

3.退票影像管理

绝大多数医院都会面临同一个问题即：退费。尤其门诊业务退费频繁。这里不分析退费原因，但是无论线上签批、线下签批，作为财务都少不了退费签批痕迹的留存。对于本医院，目前在电子医疗票据上线之初，仍然保留线下签批制度。在优化、减少患者退费跑路的基础上，当患者需要退费时，科室在现有的导诊单上签字批示退费意见后，去退费专窗直接退费。因导诊单打印纸的材质属于热敏纸系列，保存时间不长久，无法满足会计档案管理保存时限。如何长久保存签批内容是解决问题的关键。

本医院自行开发医院退费票据影像管理系统，该系统通过技术手段将票据信息自动识别，将退票信息从HIS系统计入退票影像管理系统的同时，退票签批手续影像图片也留存于该系统，供所有审核人、查询人使用时调阅。

因为要基于查询为目的，所有退费票据影像管理系统拥有强大的查询功能，不仅可以使用电子票据号、金额、收费时间、退费时间查询，还支持账单编号、病历号、业务流水号、收费员、退费员等信息查询和相关统计功能。满足各环节、各种情况下的查询。审核控制管理方面，设立了初审、复审两环节，根据实际业务需要初审可跳过，但是目前根据管理审核流程需要保留初审环节。通过审核控制，稽核业务人员会对签批内容的真实性、时效性、退费的准确性等逐一核对，对违反规定的退费业务给予退回处理。

通过信息系统控制后，可以将退费业务做到实时查询、退费操作、审批情况、审核操作等记录可查、可追溯，避免舞弊情况发生。

（四）转变票据稽核思维

从原来的稽核所有特殊票据包括：退票、废票、空票的完整性转变为稽核电子票中未开票、已开票的正确性。从原来的鉴别票据纸张材质、防伪识别、印章痕迹的真伪转变为财政票据管理平台核对系统数据的真实性。从原来的稽核办公手工化转变为运用系统分析、对比、统计数据信息化。从原来注重微观数据分析转变为注重数据宏观比对，逐项分析。从关注对票据金额的稽核转变为对系统收费项目的稽核。从关注退费审批手续转变为关注退费项目与业务关联性审核。稽核思维已经从局部票据管理内部控制转变为业财融合的多维度、多路径的精细化内部控制。

例如：退费HIS业务数据与科室业务操作系统记录对比分析；
或用科室确认收费业务数据与科室业务操作系统记录对比分析，对差异数据深度挖掘，寻找、实现稽核的意义。还比如：针对记账业务，根据电子票据推送时间稽核回款情况。针对财政非税电子票据开具情况与回款情况、入账情况定期跟踪稽核等。

综上所述，通过本文对相关业务的研究，结合医院实际电子票业务管理变革，目前看来各种管理手段卓有成效，院内职工、就医患者反应较好。证明医院在电子票管理的实际工作中，所运用的管理手段适宜，尤其是结合相关票据信息化管理手段效用明显，实现了“发、审、核、销”全方位动态监管，更好地完成了票据管理活动。希望本文现阶段对电子票管理方面的研究可以为同行带来启发和借鉴。