介入治疗腰椎间盘突出症的临床探讨

潘仁慈 王树人 高夕林

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎间盘在内外因素下突出或脱出于椎管内，压迫或刺激相邻脊神经，从而产生腰部疼痛、活动受限、下肢放射性疼痛、麻木等症状。这是骨科常见病、多发病，其中中年人发病率较高[1]。多数症状轻微患者采用保守治疗有较好的效果[2]，但椎间盘突出物较大，明显压迫神经的患者应采用微创或开放治疗。微创与传统开放性手术相比，微创治疗创伤小，疗效好，恢复快，近年来在多数医院得到推广和青睐。最早的介入治疗可以追溯到20世纪60年代。以下将介绍腰椎间盘突出症各型介入疗法。

化学溶核术包括木瓜酶溶解术和胶原酶溶解术。木瓜酶溶解术最早由Smith于1964年提出，其原理是将木瓜凝乳蛋白酶注射至腰椎间盘内，选择性地解聚髓核中的胶原蛋白，破坏髓核结构使其脱水萎缩，增大椎管内有效空间，从而解除对硬脊膜的压迫。姜虹等[3]使用木瓜酶治疗LDH表明，磷脂酶A2（PLA2）这一脂解酶是神经根性疼痛的关键病因，其高活性使神经根产生炎性水肿，容易造成机械性压迫与炎性刺激，木瓜酶溶解髓核并且降低脂解酶PLA2的活性，能有效缓解LDH患者疼痛症状。但由于木瓜酶的罕见副作用如截瘫、横断性脊髓炎等，术后较长时间的疼痛及感染、过敏反应等并发症，该技术已基本被淘汰。1969年Sussman首先使用胶原酶治疗LDH，其特异性地溶解椎间盘中的胶原组织，减少了木瓜酶溶解术的副作用，在当时得到了较好的推广。

椎旁神经阻滞术是指用腰麻针将局麻注射药、糖皮质激素注入椎间孔处，以达到消炎镇痛、减轻神经根水肿的效果。鞠智卿等[4]认为在腰椎间盘突出所致的疼痛、麻木、肌力减退等症状中，炎症起重要作用，椎旁阻滞能减轻神经根的炎性水肿，减少对神经根的刺激与压迫，整体治疗作用与硬膜外阻滞相当（P＞0.05），并指出患者治疗后的日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分得到明显提升。椎旁神经阻滞术创伤小并发症少，安全可靠，能快速缓解疼痛症状。常献等[5]认为对非典型的腰椎间盘突出症患者进行神经阻滞能有效明确责任病灶，提前预判手术疗效。在58例患者中使用神经阻滞术进行定位后，微创手术取得良好疗效，研究表明该方法兼具治疗与辅助诊断的作用。

1998年Muto等[6]指出臭氧具有抗病毒、消毒和杀菌的特性，利用臭氧氧化剂对髓核中蛋白聚糖的作用，在两年时间针对93例腰痛或坐骨神经痛患者进行经皮椎间盘内臭氧治疗，取得了良好疗效。王文轩等[7]将臭氧消融术与保守治疗的临床疗效进行了Meta分析，指出臭氧消融术优于保守治疗，且治疗初期即可缓解疼痛，安全性高。由于臭氧的优良特性，近年来臭氧髓核消融术与射频消融术等联合使用报道较多，丁立等[8]、查江等[9]认为联合手术能快速缓解神经症状，抑制炎性介质释放，能提高抗氧化应激效果，临床效果较好。此外，射频电凝在解除压迫的同时能形成多发孔道，极大增加了与臭氧的接触面积，提高氧化效率，为臭氧治疗腰椎间盘突出提供新思路。

射频技术包含射频消融术（radio frequency ablation，RFA）和脉冲射频（pulsed radio frequency，PRF）。射频消融术应用于临床已经有80多年，最早是用来摧毁神经通路以达到减轻疼痛的目的。随着技术的成熟，射频消融治疗的领域越发广泛，在房颤、肝癌、妇科等领域有着卓越成效。其原理是射频电流经电极形成高频交替电场，使离子反复震荡产生热量，局部升温椎间盘蛋白多糖变性凝固，副损伤小，此术式适用于典型的腰椎间盘突出压迫神经根的患者。闫兵山等[10]指出低温射频消融技术具有神经灭活功能，调节炎性因子，修复破损的椎间盘。术后长期随访中，未出现脊柱失稳症状，精确穿刺，能有效避免术后并发症。脉冲射频的机制目前尚不明确，Arons等[11]认为神经根性疼痛是由背根神经节受刺激引起的，PRF增加了其巢蛋白和基质金属蛋白酶-2表达，增强了去甲肾上腺素能神经递质和抑制5-羟色胺疼痛途径。Gulduren等[12]同时认为PRF可以干预小胶质细胞减少释放与疼痛相关的因子，并指出脉冲射频手术治疗LDH在短期和中期是一种安全有效的方法。

PLDD是Choy等于1986年开始运用于临床治疗，于20世纪末引入我国，因微创高效而被国内外众多医学学者推崇。其减压原理是利用激光将部分椎间盘内的髓核汽化并排出，降低盘内压，使突出髓核自行回纳来减少神经根的压迫。在早期的动物实验研究中发现，椎间盘激光减压时病灶周围温度波动较大，50 ℃的高温会对椎间盘局部组织造成可逆性损伤，因此这类手术术中需进行持续负压抽吸，阻断高温气体的弥散作用。朱换平等[13]结合PLDD患者手术时间，术中不适症状及Oswestry功能障碍指数（ODI）发现其综合治疗效果随功率改变有明显差异，选择正确的功率尤为重要。国外学者Hashemi等[14]对40例接受PLDD治疗的LDH患者进行了长达2年的随访，发现年轻患者疼痛数字评分法（NRS）评分和ODI指数改善较为显著，而性别对治疗效果并无统计学意义，体重指数（BMI）的差异对治疗效果亦无统计学意义。

PLD是一种针对椎间盘膨出或突出的介入治疗，主要机制是通过纤维环开窗切吸部分髓核组织，使椎间盘内有效容积相对增大，降低盘内压，使椎间盘膨出或突出部分回纳以达到减压目的。1975年日本学者Hijikata首先应用并报道该项技术，68%的患者获得了优良效果，但由于外套管器械问题，切除髓核量少，初期有效率不高。1985年到1987年期间，Onik等[15]、Maroon等[16]研发出新型吸入探针和经皮自动椎间盘切吸术，逐渐将该项技术推向成熟。刘志奎等[17]将该术式与开放手术进行了临床对比，其结果显示疗效与开放手术无明显差异，且远期的并发症率显著降低。韩国学者Kim等[18]经研究分析，PLD的疗效与椎间盘病变节段有很大关联，患有单节段病变患者在接受PLD后表现出良好的结果，而多节段发病患者可能由于疼痛来源的因素复杂导致术后疗效较低。目前，该项技术在临床较为少见，在单节段或多节段治疗中，脊柱内镜的适应证更为广泛。

脊柱内镜技术是脊柱外科步入现代化的里程碑，是脊柱外科微创化的标志，集数字化、可视化、功能化为一体。该技术主要包括后入路椎间盘镜技术（MED）和椎间孔镜技术（PELD），这两项技术本质都是对椎管内的硬脊膜进行减压，但在适应证和通道选择上不同。

7.1 MED MED最早是由Foley提出并运用于临床，其疗效与传统开放手术相当，且具备微创技术优势[19]。手术是通过一系列逐级扩张套管建立起一个直径1.6～1.8 cm的工作通道，在可视化内镜下手眼分离操作，椎板开窗、黄韧带切除，咬除椎间盘完成神经根减压。镜下视野呈64倍扩大，术野清晰，能准确辨别组织，在操作上更为精细，对病灶周围组织结构破坏更小。Patil等[20]对300例腰椎间盘突出患者进行MED手术，其视觉模拟评分法（VAS）评分明显降低，精细的操作缩短了住院时间，但由于略长的学习曲线和有限的视角，硬膜撕裂发生率较高。日本学者Tsutsumimoto等[21]前瞻性地检查了555例接受MED手术的患者，发现术中约有5%的概率发生硬脊膜撕裂，多与单侧通道进行了双侧减压有关。尽管如此，国内临床医生对该项技术还是十分推崇。

7.2 PELD PELD是通过Kambin安全三角区进椎间盘进行减压，保留脊柱后方的正常解剖结构。1997年Yeung研发出脊柱内镜技术（Yeung endoscopic spine system，YESS技 术）[22]，其基本方法是经安全三角进入椎间盘由内而外进行减压，因此减压范围有限，对中央型脱出、游离的椎间盘处理不足。针对YESS的不足，Hooglan提出了TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术[23]，通过对椎间孔的逐级扩大，将工作通道延伸至椎管内进行由外而内的减压，疗效高但容易损伤病灶周围神经根及硬膜囊。Zhu等[24]对128例PELD患者随访后指出，PELD对年轻和老年患者的治疗效果令人满意，年龄不是制约PELD的因素。吴发科等[25]对68例LDH患者临床研究表明，椎间孔镜治疗LDH患者能减少Oswestry功能障碍，缓解甚至解除患者的疼痛，在局麻或硬膜外麻醉下患者保持清醒，减少了医源性损伤，降低术后并发症。Kim等[26]基于多中心、前瞻性、随机对照试验方案，指出椎间孔镜和后入路椎间盘镜临床疗效相当，虽前者学习曲线更长，但侵入性更小，更值得临床推广。大量研究表明，椎间孔镜是一种安全、可靠，高效益、低创伤的技术。就临床运用而言，笔者认为MED和PELD都能解决腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等问题，应根据术者的熟练度选择相应技术。

机器人辅助下进行手术操作在国外已经有些历史，2016年国产tinavi机器人诞生开创了国内机器人辅助下脊柱微创手术的新时代[27]。该设备具有高度精确性和稳定性，自带的透视系统替代传统C臂机，提升手术效率。张在田等[28]报道了机器人辅助下的椎间孔镜，取得了良好疗效，术后并发症、感染和下肢感觉异常比正常PELD降低。目前关于此方面的相关报道较少，但从大量的tinavi机器人辅助椎弓根定位报道中可见，该项技术已经初步成熟，近10年来将会逐渐普及。

这20年来脊柱微创技术发展迅猛，从X线、CT引导下的手术到脊柱内镜可视化治疗，一直秉持着提高手术效率，减少手术创伤，降低患者痛苦的宗旨。

每一次微创技术的突破都离不开设备的改良与创新，更多精细的器械与自动化技术的发展，将会大幅度减少创伤与手术时间。目前来看，脊柱内镜技术已经成为治疗LDH的主要方式，机器人辅助技术已取得初步成功，可能将在未来5～10年取代脊柱微创的定位操作，在影像系统的支持下，一键式切除腰椎间盘也将成为可能。