护理人员对老年脑卒中患者开展居家环境改造阻滞因素的质性研究*

张泱，姚芳，匡晓红，刘维娜

（张家港市中医医院护理部，江苏 张家港，215600）

脑卒中直接影响患者的日常生活能力和生活质量，约50%的卒中幸存者伴有失语、瘫痪等严重残疾［1］。

绝大多数老年脑卒中患者在病情稳定后便出院进行社区或家庭康复［2］，而身体各器官功能的逐渐衰退，导致其对居家环境的要求更高［3］。

改造老年脑卒中患者的居家环境可以降低患者意外事件的风险，提高生活质量［4］。

《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》［5］中提出着力构建老年友好型社会，鼓励更多的家庭开展居家环境改造。然而在老年脑卒中患者居家康复期，护理人员往往更侧重于对其生理指标的关注，而忽略了居家环境对其社交、情绪和心理一致感的补偿支持作用；
且尽管目前已有很多研究探讨患者对居家环境改造的认知和需求，但从专科护理人员角度出发的研究鲜见报道，无法全面、深层次挖掘目前老年脑卒中患者居家环境改造面临的阻滞因素。

在现有可参考资料为数不多的情况下，本研究采用质性研究方法，了解神经内科和康复科护理人员对老年脑卒中患者开展居家环境改造的真实想法和意见，明确阻碍其居家环境改造实施的相关因素，为下一步提供居家环境改造服务提出科学化的建议。

1.1 研究对象

2021 年9 月至10 月，采用目的抽样法选取张家港市某三级甲等医院收治脑卒中患者的神经内科、康复科的13 名护理人员作为研究对象。纳入标准：①初级及以上职称， 并在神经内科或康复科工作5年及以上；
②学历为本科及以上；
③对本研究知情同意，自愿参加配合完成本研究。

排除标准：①拒绝录音；
②进修的人员；
③中途退出。

具体人数以受访者的资料饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。

13 名受访者均为女性，本科，年龄27～47 岁，工作年限为8～30 年，平均（14.0±6.2）年；
其中7 名来自神经内科，6 名来自康复科，其他一般资料见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》［6］要求，已经过医院伦理委员会审核批准（批准文号：2020-66-1）。

表1 13 名受访护理人员一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组，确立访谈提纲 研究小组成员包括主任护师1 名、副主任护师2 名、硕士研究生2 名。

由2 名硕士研究生作为访谈执行人，团队成员共同参与访谈提纲的制定、资料分析，均接受过质性研究的培训。

本研究采用描述性现象学研究方法［7］，访谈前通过相关文献［8-10］回顾、专家意见、预访谈编制访谈提纲。

主要内容包括：①您如何看待老年脑卒中患者开展居家环境改造？ 护理工作中对老年脑卒中患者进行居家环境改造的指导有哪些？②影响老年脑卒中患者接受居家环境改造的因素有哪些？③如果对老年脑卒中患者开展居家环境改造，从您专业的护理角度阻碍其开展的因素是什么？ 有什么建议吗？

1.2.2 资料收集方法 采用半结构访谈提纲对护理人员进行深度访谈，并收集资料，访谈地点为专门准备的安静场所。访谈前介绍本次访谈的目的、意义及主要内容，经对方同意后对访谈过程进行录音，同时做好记录；
访谈中避免诱导性提示，不发表个人观点和看法，鼓励护理人员充分表达，书面记录其阐述时的神态、表情等；
在访谈结束前与其共同回顾访谈内容，以查缺补漏，确保访谈的完整性。

1.2.3 资料分析方法 访谈结束后24h 内将录音转录为Word 文档，并对文字资料进行整理和完善。

资料 分 析 采 取Colaizzi 七 步 分 析 法［11］，2 名 研 究 生 分别对形成的文字资料进行阅读和分析，对反复出现的内容进行编码、分类，辨别相似的观点，并从中提炼主题，遇到不同意见则通过小组讨论达成共识。

1.2.4 质量控制 本研究通过以下途径提高研究的可信度：①有目的地选取有代表性的研究对象，充分考虑年龄、职称、有无专科护士资格证等基本资料；
②遵循自愿的原则，根据约定时间，避开访谈对象工作时间、上岗前30min、情绪波动的时间段；
③研究小组对结果进行文字描述和整理后， 于24h 内返回受访者处进行求证。

13 名护理人员均接受了访谈，累计访谈16 次，共耗时约402min，平均每名护理人员访谈30.9min，录音共转录出9.4 万余字。

关于护理人员对老年脑卒中患者开展居家环境改造阻滞因素的认知及建议，共提炼出3 个主题。

主题、亚主题及编码具体见表2。

表2 提炼的主题、亚主题及编码

2.1 主题1：护理人员对居家环境改造的知识储备、培训及关注度与重视度不足

2.1.1 护理人员自身知识储备不足， 缺乏系统化的教育培训 护理人员是促进患者居家康复的主要指导者［12］，其对居家环境改造知识的掌握情况、后续家访状况直接影响到患者居家康复的效果。

8 名护理人员认为指导者的知识储备不足是阻碍居家环境改造开展的因素之一。

对于居家环境改造的指导，N11：“这个我们也不太懂呀，药物、饮食啥的健康宣教还可以指导， 但是对于如何去改善家庭环境以满足他们的身体功能也确实不知道如何去指导， 最多就是要加个扶手啥的。

”N9：“我们只是知道一些简单的知识，具体哪里需要改善、改善的原因是什么，我们也没有进行过专业的培训， 也不敢让患者盲目回家搞装修， 大多是对患者进行一些预防跌倒的宣教，避免一些安全隐患。

”老年患者居家环境的改造并非寻常的家庭装修工程， 而是一项综合性的居家养老服务，包括家庭访视评估、环境改造、健康宣教、跟踪评价等多方面［4］。

然而护理人员现存知识不足，获取系统化、专业化的培训机会少。

针对培训机会，N3：“我们也想多了解一些居家养老的知识，可是学习班也不是谁都能去的，机会太少。

”N1：“目前培训大多是一些专科和基础护理的内容， 居家护理的培训内容并不多，更何况是居家环境改造。

”

2.1.2 护理人员对开展居家环境改造的关注度与重视度不足 护理人员的反复督导与及时反馈能够提高患者和家属的重视度， 调动其居家环境改造的积极性，增强患者的康复信心。6 名受访者认为现阶段护理人员与患者对其开展居家环境改造的沟通交流不足，护理人员的关注度和重视度不足是阻碍居家环境改造开展的重要因素。

N12：“现在老年人都主张居家养老，但如何去改善家庭环境不是我一个护士能够去左右的，肯定关注少啦！ ”N3：“要有上面医院领导支持才行，科主任、护士长重视，我们才会更加重视，而且我们平常工作就非常忙，哪有时间去做这个，所以也就关注不够了。

”N5：“目前，我倒还没有关注老年患者家庭环境这一块，居家护理服务也只是关于功能锻炼、饮食、并发症等方面的指导。

”

2.2 主题2：
患者和家属对开展居家环境改造的认知、意愿与动力不足

2.2.1 患者和家属对开展居家环境改造的认知与意愿不足 7 名受访者认为患者和家属对开展居家环境改造的认知与意愿不足直接限制了该服务的开展，这可能与老年脑卒中患者的理解力和接受知识的能力有所降低、居家环境改造的服务内容繁多有关。

N2：“很多患者对自己本身疾病的康复知识就掌握不够， 更何况对家庭环境改造的内容了解呢？ ”N6：“为了患者的安全，有的家属会限制患者活动，但这可能会影响患者情绪，患者也不太有意识去改变家庭环境。

”N10：“改变患者居家环境这个事情还是要看子女的理念，我上次家庭访视时，老人的家属就明确说自己就在老人身边，不需要去改变环境。

”2.2.2 患者和家属对开展居家环境改造的动力不足 7 名受访者认为老年脑卒中患者和家属对开展居家环境改造的动力不足直接阻碍了该服务的开展， 主动性和积极性不高可能与患者在家中缺乏专业护理人员的监督、指导以及考虑居家环境改造的花费、子女意见、自身身体状况等有关。

N8：“老人和家属肯定是希望改造金额由政府出钱， 即使自己愿意承担部分，也肯定只愿意出一点点钱。

”N9：“有的患者会觉得自己年纪大了， 就不太愿意去改善家庭环境了，想一直这样将就下去。

”N13：“去家访的时候虽然很多老人都是住着老旧小的房子， 有的还有活动障碍，但是也不愿意给子女增加负担。

”

2.3 主题3：组织层面尚未形成成熟的支撑体系

2.3.1 提供居家环境改造服务的专业人员不足，激励与保障措施尚不完善 6 名受访者认为专科的个案管理护士、养老护理员的数量较为缺乏，且质量也难以满足居家环境改造服务的有效运转，人才的激励和保障措施尚不完善是阻碍居家环境改造开展的重要因素。

N3：“我们护理工作很忙，各项护理操作都排满了，感觉每天工作下来没有时间和精力再做居家宣教或者去患者家中随访。

”N7：“感觉还是要有专业人才去做居家环境改造服务这个事情，比如社区、医疗机构全职的个案管理师去评估、实施和督导。

”N11：“上门评估家庭环境，并给予一定的宣教指导，大多用的是我们私人的时间，那还是要有点鼓励的政策，不然上班又辛苦，谁愿意去做呢？ ”N8：“上门评估和指导家庭环境，就像‘互联网+护理服务’网约护士一样需要保障安全，这一点也是需要思考的。

”

2.3.2 缺乏标准化的居家环境改造作业流程， 规范尚不完善 9 名受访者认为目前尚未形成标准化的居家环境改造流程和规范，这是阻碍居家环境改造开展的重要因素。

我国近期虽然发布了《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》［5］、《国务院关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知》［13］等加强养老服务政策文件，但护理人员在实践中存在着评估标准、质量监管标准不一等问题， 进行居家环境改造指导时灵活性和个体化较强。

N7：“我知道国家是支持养老的，目前我们也在做适老化改造，但是还在探索阶段，没有明确的规范。

”N13：“目前没啥参考标准，我们在指导和实施的时候是有难度的。

”N2：“居家环境改造不是统一的，每个患者的需求是不一样的，每个患者自理能力是不一样的，但目前还没有看到个性化的内容和标准化的流程。

”

2.3.3 与患者家庭联动不足， 缺乏连续性的评估与监测 5 名受访者认为实践工作中， 护理人员和患者的家庭联动不足，缺乏连续性的评估与监测，是阻碍居家环境改造开展的重要因素。

家庭作为老年脑卒中患者康复的主要活动场所，护理人员利用电话、微信等方式回访和家庭访视可以增强患者及家属对环境因素影响功能的重视，然而实际工作中，护理人员容易忽视连续性评估和监测的重要性。

N4：“有的也不要我们家访， 我们只能告诉他们改造环境的好处、一些改造的方式等，至于他们去不去弄我们也很难去掌握，只有加强宣教和随访的次数。

”N13：“目前患者出院后1 个月时我们会去患者家里进行访视，评估他（她）的康复状态和居家环境等，但没有进行连续性的追踪和评价，相对来说时间比较短暂，所以效果可能会有所欠缺。

”

3.1 重视对老年脑卒中患者居家环境的改造，提高护理人员的知识和技能

本研究发现，由于我国护士工作繁忙、专业居家护理人才的缺乏、部分护理人员对居家环境改造仍存在观念误区， 难以对老年脑卒中患者提供规范化的居家环境改造的指导。

护理人员作为老年失能患者居家养老服务的主力军， 居家环境改造相关知识和技能的缺乏将影响患者关于居家环境改造的整体认知和实践行为。

李金艳等［14］报道目前护理人员指导患者居家环境大多数还只停留在对环境安全的评估和改造，与本研究结果一致。提示医院和护理管理者应关注护理人员对患者居家环境改造的认知， 制定完整的居家护理培训体系， 开展针对居家环境改造知识的业务学习与培训， 常规护理中加强环境评估和改造的宣教内容，强调定期回访的必要性，提高护理人员对居家环境改造的知识水平和重视度。

实践经验表明， 老年失能患者的居家环境改造并非寻常的家庭装修工程，而是一项综合性的居家养老服务，需要职业康复师、建筑师、护理人员等共同参与［15］。因此，护理团队应加强跨学科团队的组建和交流，定期邀请康复、建筑、养老的专家进行理论和实践的指导培训。

同时，护理人员特别是专科护士，需要全方位了解和评估患者的健康现状、心理状态、居家环境偏好等，制定以评估结果为基础、以改善功能状态为主的老年脑卒中患者居家环境改造的路径。

3.2 提升护理人员宣教指导的质效，提高患者和家属居家环境改造益处发现的水平

本研究发现，老年脑卒中患者和家属对居家环境改造认知偏见和消极态度直接限制其居家环境改造的开展。前期研究显示［16］，子女的意见和改造金额的限制成为居家环境改造的障碍因素，与本研究从护理人员视角出发得出的结果相一致。ZHANG 等［9］研究报道家庭和邻居的支持、家属的积极态度是影响农村居家脑卒中患者活动及参与环境改造的促进因素；
居家环境改造后，照护者每周给予高龄失能老人的照顾时间可以减少42%［17］，因此仅仅提高患者居家环境改造的认知水平是不够的， 还需要提高家属居家环境改造益处发现的水平。在患者住院期间，护理人员应当对患者和家属进行科学化和个性化的引导，可通过居家环境改造的讲座、动画视频、海报宣传、微信推送等方法，强调居家环境改造的必要性和益处，渗透专业护理理念，对建筑适老化特征进行科普化；
邀请已完成居家环境改造的患者共同交流，鼓励其表达内心感受， 加强同伴支持， 提高其认知水平。郭欣睿［18］报道批量化、同质化改造家庭环境可能会给老年人带来负面的影响， 这也反映了在进行居家环境改造之前， 必须充分考虑老年脑卒中患者个性化的需求，在宣教指导和实施改造时，护理人员应加强与患者和家属有效信息的交流和沟通， 促进其进行积极决策，提高患者的接受度。三甲医院的神经内科、 康复科在老年脑卒中患者的疾病全周期中发挥重要作用，护理人员可以通过对病房进行改造，营造适合患者康复的环境。

《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》［19］中就强调营造老年友善环境，打造适老化病房，包括无障碍卫生间、防滑地面、适宜的灯光亮度和环境温度等。

3.3 加强上下联动，健全居家环境改造服务支撑体系

本研究结果显示， 构建居家环境改造服务体系不能仅仅研究环境改造服务本身， 还要为服务的实现提供基本、完备的支撑，包括居家环境改造的组织管理、财政补贴、人才培养、信息平台的管理等。

3.3.1 加大政策的支持 许多老年人有经济不安全感［20］。

居家环境改造的费用也可能成为老年人是否进行家庭改造的实际障碍［21］。在澳大利亚，患者只能在治疗师提出房屋改造建议的情况下获得政府资助。

如在维多利亚州，全州设备计划为家庭改造提供最高4000 澳元终身补贴的项目资金，并要求职业治疗师提交具有临床理由的申请表［22］。

研究显示［2］，家庭评估访问存在花费时间长的问题，其中包括行程、访问和报告撰写时间，这就意味需要增加家访人员的时间、资金和资源需求。

因此，未来需要不断发展适宜的政策，包括投入经费补贴、补充护理保险范畴等发展项目等，例如《江苏省养老服务条例》［23］以法律形式明确了为失能、 失智老年人家庭进行适老化改造的支持原则和法律责任，将符合条件的高龄、失能、重度残疾老年人家庭作为适老化改造重点对象，并纳入政府补贴的范围。

3.3.2 加强居家护理人才的培养 为解决医疗卫生资源日益突出的供需矛盾， 居家护理作为优质护理延伸服务的一种模式，具有良好的成本效益。针对美国为解决失能老人护理问题提出的综合性老年健康护理计划（program of all-inclusive care for the elderly，PACE），ARKU 等［24］研究提出专业护理人员的短缺会成为制约PACE 计划发展的瓶颈。因此，建议政府、高校和医疗管理部门注重居家护理人才的培养；
医疗机构注重老年环境心理学、 老年护理学的继续教育，完善居家护理人员的配置，加强居家护理的绩效考核，提高工作效率和服务质量，促进护理专业产业化的进程；

同时鼓励符合条件的养老服务从业人员或社区工作者，参加相关技能培训，吸引更多素质优良、技能突出的人员投入居家护理服务中，并按照规定享受职业补贴。

3.3.3 健全居家环境改造的规范和流程 目前，关于居家环境改造的证据很少［25］，一套科学合理的居家环境改造流程、标准、规范是需求评估、实际操作、验收评价的依据， 同时必须适应和满足老年脑卒中患者不同的居家需求。

护理人员作为老龄化社会中的重要角色， 应积极基于循证和专家咨询等方法学完善、规范老年脑卒中患者居家环境改造，突破传统空间角度的设计，对标患者身体功能康复的诉求，通过问卷调查和半结构式访谈等方法学制定适宜的方式和内容，包括饮食、睡眠、排泄、清洁、活动、配套环境等功能维度，使其更有利于身心健康。当地市政和社会服务机构必须健全各项管理制度， 细化入户评估、监督验收、档案管理等工作标准，规范服务行为。

3.3.4 拓展新一代信息技术在居家环境改造服务中的应用 《“健康中国2030”规划纲要》［26］提出创新互联网健康医疗服务模式， 以满足人民群众日益增长的多层次多样化医疗健康需求，因此构建一个联系老年患者、患者家属、医护人员、监督部门的居家环境改造服务信息平台，是实现高效服务与管理的技术保障。

居家环境改造服务的信息管理平台应具备患者身体功能适应性和家庭经济性的评估、改造方案和产品展示、知识宣教、信息查询、补贴结算处理等功能，促使居家环境改造流程管理更优化，实现精准对接患者需求， 并对改造服务的全过程进行有效监管。

有条件的三级甲等综合医院神经内科和康复科的护理人员， 可以充分利用虚拟技术、3D 仿真技术等三维建模软件， 为老年脑卒中患者提供居家环境改造方案验证和体验的平台， 通过模拟图形和环境提高患者的动态交互体验感， 让老年人在信息化发展中有更多幸福感和获得感。

本研究通过质性研究的方法， 探究护理人员对老年脑卒中患者开展居家环境改造的认知及建议，并明晰阻碍开展的相关因素， 提炼出护理人员对居家环境改造的知识、培训及关注度与重视度不足，患者和家属对开展居家环境改造的认知、 意愿与动力不足， 组织层面尚未形成成熟的支撑体系3 个层面的主题。

应加强系统化的培训以提高护理人员的知识和技能，提升护理人员宣教指导的质量，提高患者和家属居家环境改造益处发现的水平， 并充分调动社会支持，健全居家环境改造服务支撑体系，从而帮助老年脑卒中患者改善生活质量，减轻照护者负担。由于本研究仅选取一所医院， 结果可能存在一定的局限性，今后研究可扩大目标人群和样本量，了解临床医护、康复医师、治疗师等对开展居家环境改造的认知与建议， 进一步完善老年脑卒中患者居家环境改造的管理工作。