儿童胰母细胞瘤影像特征及相关临床病理研究

李淑琴 任刚 蔡嵘 汪心韵 赖华

胰腺母细胞瘤（pancreatoblastoma，PBL）是胰腺上皮细胞来源的恶性肿瘤，虽少见，但仍是10岁以内儿童原发胰腺恶性肿瘤的主要类型之一，约占16%［1］。从Becker等［2］1957年首次报道该病至今，全球儿童胰腺母细胞瘤患者仅200余例［3］，其中相关影像学研究少见。现总结2013年6月至2020年7月在上海交通大学医学院附属新华医院明确诊断为胰腺母细胞瘤的9例患儿，回顾性分析其CT和MRI表现及相关临床病理资料，以期提高对该病的认识。

1. 一般资料

收集2013年6月—2020年7月上海交通大学医学院附属新华医院经穿刺活检或手术病理确诊为胰母细胞瘤的9例患儿，其中男孩2例，女孩7例。所有患儿均行术前CT平扫和增强检查，均采用多层螺旋CT平扫加多期增强扫描，图像行最大密度投影（MIP）和多平面重组（MPR）后处理，其中1例患儿因CT未能作出诊断而进一步行MRI平扫、增强及弥散加权成像（DWI）检查。

2. 影像学检查方法

CT检查采用西门子公司的Siemens Somatom Definition 64层双源螺旋CT机和Siemens Somatom Force 64层双源螺旋CT机。CT扫描参数：管电压80～120 kV，管电流应用自动毫安调节技术。扫描层厚为5 mm，层间距5 mm。采用碘对比剂碘海醇（300 mgI/mL），剂量为2 mL/kg，注射后20 s、70 s采集动脉期、门脉期的图像。以1.0 mm层厚对原始数据进行图像后处理及图像重建。

MRI检查采用联影公司的uMR770 3.0 T MRI扫描仪，行MRI平扫和增强检查。扫描时患儿采取仰卧位。平扫序列：横断面采用水脂分离技术（DIXON），同相位、反相位、水相、脂相；
横断面T2加权成像；
横断面DWI。增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg，行横断面、冠状面增强扫描。DWI检查中，b值取0和800 s/mm2。

3. 图像分析

由2名长期从事儿科CT/MRI影像诊断的高年资医师进行独立回顾性阅片，确定肿瘤的部位、形态、大小、边缘及包膜、密度/信号特点、肿块强化方式、肿瘤的血供、肝内外胆管及胰管扩张、对周围组织的侵犯及远处转移情况。当意见不一致时，由第3位高年资腹部诊断医师参与讨论，最终达成一致结论。

1. 临床资料

9例患儿中，男孩2例，女孩7例。年龄2.5～11.0岁，平均年龄4.0岁。9例患儿中因腹痛就诊者5例，其中1例伴有呕吐；
洗澡或体检时偶然发现腹部包块者3例；
因皮肤黄染就诊1例。

2. CT/MRI表现

2.1 肿瘤部位与大小

肿瘤位于胰头部5例，胰体部1例，胰尾部3例。肿瘤长径约2.8～10.9 cm。

2.2 肿瘤形态、边界及包膜

圆形或椭圆形5例，分叶状3例，不规则形1例。边界完全清晰及大部分清晰者7例，边界不清者2例。包膜完整3例，大部分包膜完整4例（图1），包膜不完整2例。

图1 典型病例1影像

2.3 肿瘤密度/信号

7例密度不均匀，内见囊变坏死区，位于肿块中央和/或周边（图1）；
其中1例接近完全囊变，仅边缘见少许实性成分（图2）。呈均匀实性密度2例，其中1例CT呈均匀密度者，MRI表现为T1WI低信号，T2WI等/稍低信号，DWI不均匀稍高信号（图3）。肿块内出现钙化者5例，多为沙粒状、线样、蠕虫状及絮片状，呈簇状和/或散在分布于肿瘤边缘及中央（图1A、图4）。本组病例中肿瘤内均未见出血征象。

图2 典型病例2影像

图3 典型病例3影像

图4 典型病例4影像

2.4 肿瘤增强特征

7例囊实性肿块呈不均匀强化，囊变坏死区无强化，实性部分平扫CT值平均约为43 HU；
增强扫描动脉期CT值平均约68 HU，门脉期CT值平均约为108 HU；
5例门脉期实性成分强化程度接近正常胰腺实质，其中1例可见辐轮样分隔强化（图5），2例稍弱于胰腺实质。2例实性肿块均匀强化，强化程度接近及弱于正常胰腺实质者各1例。8例在动脉期可见明显小血管穿入肿块内（图1B、1D），1例接近完全囊变者肿瘤内侧边缘见小血管环绕（图2B）。

图5 典型病例5影像

2.5 肿瘤血供及血管受侵

5例肿瘤由肝总动脉及其分支供血（图1D），1例由肠系膜上动脉供血，2例由肝固有动脉供血，1例位于胰尾部肿瘤由脾动脉参与供血。肠系膜上静脉和脾静脉受侵各1例，1例门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉同时受侵，均表现为血管充盈缺损并管腔狭窄。2例位于胰腺头部的肿块因为推压导致肝内外胆管及胰管扩张，1例位于胰尾部者因肿瘤推压导致单纯远端胰管扩张，1例因为肿瘤直接侵犯胆总管，导致肝内外胆管扩张（图6）。

2.6 肿瘤对周围组织侵犯及远处脏器转移

2例见远处脏器转移，其中肝转移1例（图6），肺转移1例。

图6 典型病例6影像

3. 病理结果

镜下可见肿瘤由多边形的上皮细胞和数量不等的间质细胞构成，上皮细胞呈巢状或腺泡状排列。巢状排列的细胞间见由多个磷状细胞团构成的鳞状小体。免疫组化染色示9例中CK均为阳性，7例AAT局灶阳性，5例CgA和Syn阳性，6例AFP及NSE升高。将9例患儿主要的影像及病理特征归纳总结为表1。

表1 9例儿童胰母细胞瘤影像及病理特征

胰母细胞瘤（PBL）是一种较为罕见的胰腺恶性肿瘤。Horie在1977年提出其组织学结构与人胚第8周胰腺小叶相似的学说，从而正式启用胰母细胞瘤这一名称。其发生于任何年龄，最常见于10岁以内儿童，平均发病年龄为4.1岁［3］，本组患儿平均年龄为4.0岁，与文献报道一致。在杨梅等［4］的报道中，男童发病略少于女童，男女比例约为0.8∶1.0，本组男孩亦少于女孩，男女比例约为0.3∶1.0。

PBL临床表现无特异性，早期多无症状，部分患儿出现腹痛、腹部包块及皮肤黄染等症，触及腹部包块是最常见的体征。本组9例患儿中因腹痛就诊者占55.6%（5/9），其中1例伴有呕吐；
33.3%（3/9）在洗澡或体检时偶然发现腹部包块；
11.1%（1/9）因皮肤黄染就诊。PBL可生长于胰腺的各个部位，最好发的部位是胰头部，本组研究中55.6%（5/9例）位于胰头部，11.1%（1/9例）位于胰体部，33.3%（3/9例）位于胰尾部。本组患儿从最初发病至接受腹部影像检查的时间为3 d至半年，病灶直径约2.8～10.9 cm，平均约6.9 cm。因瘤体多较大，多跨中线生长，肿瘤的起源易被误判。本组有2例被误认为肿瘤起源于腹膜后而诊断为神经母细胞瘤，但手术证实为分别起源于胰腺钩突部和胰腺体部的胰腺母细胞瘤。PBL大体形态表现多样。Bergstaesser等［5］报道其大体病理上常呈圆形或椭圆形，也可呈分叶状，常有纤维包膜。本研究中影像表现与大体病理一致。9例患儿中，55.5%（5/9）呈圆形或椭圆形，33.3%（3/9）为分叶状，11.1%（1/9）因为肿块较大并完全突破包膜生长而呈现不规则形。病理显示肿瘤有纤维包膜，所以“包膜征”是PBL的又一影像特征表现，常见于胰头部［6］。本组9例均可见包膜，包膜完整的占33.3%（3/9），大部分包膜完整的占44.4%（4/9），22.2%（2/9）包膜不完整。77.8%（7/9）肿块为边界完全清晰及大部分清晰，22.2%（2/9）边界不清。

PBL易囊变坏死，本组病例中88.9%（7/9）出现囊变坏死灶，其分布无规律，可位于肿块中央及边缘或者同时存在。其中1例接近完全囊变。仅2例肿瘤内部呈均匀实性灶。本组研究中，55.6%（5/9）肿块内显示钙化，其形态多样，可为泥沙样、线样、蠕虫状及絮片状，散在分布或多簇状分布在肿块的边缘和/或中央。谢紫东等［7］报道10例患儿中4例瘤内少量出血，本组研究中瘤内均未见出血。

CT增强扫描中，基于肿瘤多囊变坏死及钙化，肿块呈不均匀强化，77.8%（7/9）表现为不均匀渐进性强化，55.6%（5/9）门脉期实性部分强化程度接近正常胰腺实质，其中1例内部可见辐轮样分隔强化。2例实性肿块，门脉期均匀强化，1例强化程度略低于正常胰腺实质，1例强化程度与正常胰腺组织相近。动脉期肿块边缘可见多发迂曲细小的供血动脉是PBL的另一特征，部分血管延伸入肿块内。PBL的供血动脉因部位不同而表现多样。5例（55.9%）位于胰腺头部的肿瘤主要由肝总动脉及其分支供血；
4例位于胰腺体尾部的肿瘤分别由肝固有动脉（2例）、肠系膜上动脉（1例）和脾动脉（1例）参与供血。肠系膜上静脉和脾静脉受侵各1例，1例门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉同时受侵，均表现为血管充盈缺损并管腔狭窄。2例位于胰腺头部的肿块因为推压导致肝内外胆管及胰管扩张，1例位于胰尾部近端推压导致单纯远端胰管扩张，1例肿瘤直接侵犯胆总管而导致肝内外胆管扩张。肿瘤可突破包膜向周围组织侵犯，表现为脏器间脂肪间隙消失。PBL呈浸润性生长，常伴远处转移［8］。本组中有2例发生远处转移，其中肝转移1例，肺转移1例。

目前关于PBL的MRI表现文献报道较少。通常其T1WI呈等低信号、T2WI呈等或稍高信号，增强后实质部分呈不均匀强化，部分包膜强化。DWI上肿瘤实质呈高信号，在表观弥散系数（ADC）图像上呈低信号，提示肿瘤内细胞密度较高及核质比例高。本组病例中，一例9岁女性患儿因CT表现不典型，考虑乏血供病变，进一步行MRI检查。MRI表现为T1WI低信号，T2WI等低混杂信号，DWI不均匀稍高信号，增强扫描呈渐进性强化，门脉期强化程度接近正常胰腺组织。关于PBL的进一步MRI特征表现，有待病例的积累。

部分PBL可以有AFP分泌，这是由于胰腺细胞与肝细胞为同一原始细胞来源，所以两者有一定的相似之处［9］。本研究组中AFP升高者占85.7%（6/7），高于文献报道的25%～68%［10］。AFP虽不是PBL特异性肿瘤标志物，但在治疗和随访过程中是一个较好的肿瘤负荷监测指标，可作为治疗前常规检测项目。NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志物，本研究组中NSE升高者高达85.7%（6/7），考虑可能与PBL属于神经内分泌肿瘤有关［11］。组织学上PBL细胞由上皮成分和数量不等的间质组成。它可能起源于原始多潜能干细胞，具有向胰腺腺泡、导管和内分泌分化的能力。腺泡状或导管的瘤细胞胞质内含有各种酶原颗粒，排列成片状的瘤细胞中可见特征性的鳞状上皮岛，此点可资与其他胰腺肿瘤鉴别。

儿童PBL需要鉴别的疾病包括腹膜后神经母细胞瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤和功能性胰腺神经内分泌肿瘤。①腹膜后神经母细胞瘤发病高峰在5岁，体积多较大，密度不均匀，不规则钙化更为常见，且肿瘤有向周围血管间隙及血管侵犯的趋势，多跨中线生长。增强后明显不均匀强化。影像上有时与体积较大的PBL难以鉴别，本研究中便有2例被误诊为神经母细胞瘤。因此，最终还需要病理证实。②胰腺实性假乳头状肿瘤发病年龄稍大，好发于年轻女性，多位于胰腺尾部，体积较大，边界清楚，实性部分中有乳头状突起，可有囊变坏死、出血及钙化，乏血供，增强扫描呈轻-中度不均匀强化。当PBL发生囊变坏死及钙化时难鉴别，但PBL实性成分呈渐进性强化，门脉期强化程度稍弱于或接近正常胰腺组织，动脉期肿块边缘或内部见小动脉穿行可资鉴别。③功能性胰腺神经内分泌肿瘤病理上易与PBL混淆，因为部分PBL具有神经内分泌功能。神经内分泌肿瘤属于富血供肿瘤，体积较小，明显强化，好发于成人。

综上可见，PBL虽是罕见的胰腺恶性肿瘤，但仍是10岁以内儿童最常见的胰腺恶性肿瘤，其影像学表现具有一定特征性。肿瘤好发于胰头部，肿瘤体积多较大，易发生囊变、坏死，分布于肿瘤的中央和/或边缘。肿瘤内可见钙化，多呈沙粒样、蠕虫状、线样及絮片状，散在或多簇状分布于肿瘤的边缘和/或中央区。肿瘤增强后呈不均匀渐进性强化，门脉期强化程度稍弱于或接近正常胰腺组织，动脉期肿瘤周边及内部可见小血管穿行，肿块多由肝总、肝固有动脉供血。位于胰腺头部的PBL因为推压易导致肝内外胆管及胰管扩张。PBL可发生远处转移，肝、肺常受累。