养血强筋膏联合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎的疗效及对VAS、HSS评分的影响*

张向慧，杨 豪，蒋振营，郑永智

(1.郑州市第一人民医院骨科，河南 郑州 450000；

2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的骨关节炎疾病，以关节疼痛、僵硬、活动障碍、肿胀等为主要临床表现，影响患者日常生活[1-2]。目前，临床上多采用糖皮质激素类药物、非甾体抗炎药、生物制剂等治疗，虽能暂时缓解患者临床症状，但治疗效果有限[3]。KOA属于中医学“骨痹”范畴，其病因病机较为复杂，追根溯源在内归于肝肾两虚，导致气血不足，筋骨失养；
在外责之风、寒、湿邪入侵，导致气血不畅，经络受阻[4-5]。纵观古今，中医在治疗骨痹上积累了丰富的临床经验，具有个体化治疗优势。蠲痹汤是古方独活寄生汤演化而来，多用于治疗痹证、肝肾两虚之证，能明显改善骨痹患者的肝肾亏虚症状，但在强筋方面的作用有限[6-7]，因此需要配合其他方式治疗此病。养血强筋膏是河南省中医院院内制剂，具有滋阴强筋、柔肝止痛、养血活血、抗炎、稳固筋骨的作用，能较好地辅助蠲痹汤，发挥治疗肝肾亏虚型KOA的功效。2019年1月——2021年1月，笔者采用养血强筋膏联合蠲痹汤治疗肝肾亏虚型KOA 48例，总结报道如下。

选择郑州市第一人民医院骨科96例肝肾亏虚型KOA患者，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组48例，男30例，女18例；
年龄45～78岁，平均(58.41±6.74)岁；
病程2～10年，平均(5.91±1.93)年；
发病部位左膝23例，右膝25例；
Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级者14例，Ⅱ级者20例，Ⅲ级者14例。对照组48例，男29例，女19例；
年龄45～78岁，平均(58.89±6.41)岁；
病程2～10年，平均(5.45±2.11)年；
发病部位左膝22例，右膝26例；
Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级者13例，Ⅱ级者22例，Ⅲ级者13例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.1 西医诊断标准

按照《骨关节炎诊治指南(2007版)》[8]描述该标准。①晨僵时间≤30 min；
②近1个月内反复膝关节疼痛；
③活动时有骨摩擦音；
④X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对肝肾亏虚型膝骨关节炎的辨证标准。主症：膝关节疼痛，僵硬，肿痛。次症：失眠多梦，乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软。

3.1 纳入病例标准

①符合西医诊断和中医辨证标准；
②患者近1个月内未经其他药物或手术治疗；
③年龄2～80岁；
④Kellgren-Lawrence影像学诊断分级标准为Ⅰ～Ⅲ级者；
⑤单膝病变。

3.2 排除病例标准

①合并有骨肿瘤者；
②伴有膝关节扭伤或其他外伤者；
③存在其他炎性膝关节疾病者；
④存在认知或精神障碍者；
⑤膝关节周围皮肤破损者；
⑥伴有严重肝肾功能障碍者；
⑦近期接受其他临床试验者；
⑧治疗过程中出现严重不良反应，不能继续参加者；
⑨依从性差的患者；
⑩自行要求退出者。

对照组给予蠲痹汤治疗，药物组成：独活、羌活、秦艽、桂心、桑枝、海风藤、川芎各15 g，当归10 g，乳香、木香各6 g，甘草片3 g。以水煎，煎至400 mL，分2次服用，1剂/d。治疗组在对照组治疗基础上给予养血强筋膏加减方口服，养血强筋膏基础药物组成：生薏苡仁120 g，阿胶100 g，党参、生黄芪、生白术、当归、牛膝、炒白芍、赤芍、天花粉、菟丝子、黄精、旱莲草、玉竹、麦冬、刘寄奴、三棱、莪术、制乳香、制没药、丹参、王不留行、羌活、牡丹皮、生地黄、姜黄、独活、防风各60 g，陈皮、鳖甲、龟板各40 g，血竭20 g。根据KOA患者特点，增强补肝肾功效，基础方去生地黄、姜黄，加熟地黄、山药、山萸肉、杜仲、茯苓、泽泻各60 g。由药房自动煎药机水煎、浓缩、去渣、制膏900 mL，使其充分冷却，置冰箱冷藏保存。15 mL/次，2次/d，早晚开水冲服。每4周服用1剂，共3剂。

两组均连续服用12周后判定疗效。

治疗前后评估两组患者中医证候积分，评估标准[6]如下。主症：膝关节疼痛、僵硬、肿痛。按症状无、轻、中、重分别计0、3、6、9分。次症：失眠多梦、乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软。按症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。各项之和为中医证候积分得分。

在治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)[10]评估两组患者疼痛程度，评分范围为0～10分，0分为不痛，10分为剧烈疼痛。

在治疗前后取患者关节液3 mL，离心取上清液，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素(IL)-1β、IL-6、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

在治疗前后采用美国特种外科医院(HSS)评分评估两组患者膝关节功能，评分范围0～90分，得分越高表明患者膝关节功能越好。

治疗期间统计两组患者发生恶心呕吐、肝肾功能异常、厌食等不良反应情况。

按照参考文献《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。痊愈：临床症状消失或基本消失，中医证候积分减少率>95%。显效：临床症状明显减轻，70%<中医证候积分减少率≤95%。有效：临床症状有所改善，30%≤中医证候积分减少率≤70%。无效：临床症状无改善或加重，中医证候积分减少率<30%。

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.24，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组肝肾亏虚型KOA患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分、VAS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分、VAS评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分、VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组肝肾亏虚型KOA患者治疗前后中医证候积分、VAS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后关节液炎性指标对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的关节液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组关节液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组肝肾亏虚型KOA患者治疗前后关节液炎性指标对比

8.4 两组治疗前后HSS评分对比

治疗后，两组患者HSS评分水平均低于治疗前(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组肝肾亏虚型KOA患者治疗前后HSS评分对比

8.5 两组不良反应情况对比

治疗期间，两组均未发生恶心呕吐、肝肾功能异常及厌食等不良反应。

膝骨关节炎是一种常见的以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的骨关节炎，在我国其患病率为8.1%，65岁以上人群的患病率约为50%，75岁以上人群的患病率高达80%，严重影响患者生活质量[11-12]。KOA的发生与慢性炎性反应、肢体关节劳损、机体衰老等密切相关，目前临床上无治疗此类疾病的特效药物[13-15]。随着中医学的发展，中医通过辨证论治及整体调节，由内而外，兼顾局部，整体调节患者生理功能，促使筋脉得养，达到消除临床症状、恢复关节功能的作用。历代中医学家认为，KOA多属本虚标实，肝肾亏虚是其发病的根本原因。肾主骨生髓，肾精亏虚，导致髓不生骨；
肝藏血，主筋骨，气血不足使经络阻滞，筋骨失养，导致膝骨关节疼痛、僵硬、畸形[16-17]。故治疗上多以补肝益肾为主，多采用补肝益肾之方。但随着对KOA研究的深入发现筋骨不荣也是此病的主要病机之一，故本研究在蠲痹汤的基础上辅以养血强筋膏，起到养血活血、滋阴强筋、祛风止痛、补肾壮骨的效果，从而发挥标本兼治的作用。

蠲痹汤方中独活为君药，具有祛风湿、活络通痹的作用；
羌活、桑枝、秦艽为臣药，辅助独活，解表散寒、祛风湿、通经络、利关节的作用；
桂心、海风藤、川芎、当归、乳香、木香为佐药，有活血行气、通络止痛；
甘草片为使药，可调和药性。全方相合具有祛风除湿、温经通络、散寒止痛的功效，可改善关节疼痛症状[18]。养血强筋膏是一种将各种中药通过反复煎煮、去渣浓缩制成的半液体制剂，具有体积小、含量高、便于服用、滋润补益、口味甜美的优势。方中阿胶为君药，具有补血活血、滋养肝肾作用；
山药、杜仲、山萸肉、熟地黄、菟丝子、刘寄奴、党参、生黄芪、生白术、当归、旱莲草、玉竹、麦冬、天花粉为臣药，具有益气养血、补益肝肾、滋阴生津的作用，又有维护后天之本的功效；
生薏苡仁、三棱、莪术、制乳香、制没药、丹参、王不留行、羌活、牡丹皮、独活、防风、陈皮、鳖甲、龟板、血竭为佐药，具有温经通络、散寒除痹、除瘀止痛的作用；
川牛膝引经报使，为使药，具有补肝肾、通络止痛的作用；
方中党参、生白术、生黄芪、陈皮等合用发挥益气健脾、化湿理气的作用；
当归、炒白芍主入肝经，敛阴养血，柔肝止痛；
赤芍、牡丹皮、天花粉、旱莲草、玉竹、麦冬等重在滋阴生津，活血止痛；
茯苓、泽泻具有除湿健脾可防止补益药过于滋腻。以上诸药合用，后天之本得以巩固，滋阴强筋，养血活血，柔肝止痛，益肝养筋，可达到滋养关节软骨、肌肉、韧带的目的，进而润滑关节并增加膝关节的稳定性，缓解关节疼痛，延缓关节的退行性变。本研究结果显示，治疗后两组患者中医证候积分、VAS评分均低于治疗前(P>0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)；
治疗组有效率高于对照组(P<0.05)。提示养血强筋膏联合蠲痹汤能明显改善肝肾亏虚型膝骨关节炎患者临床症状，提高临床疗效，降低疼痛程度。

西医学研究表明，炎症因子的过度释放是导致KOA病情进展的关键。IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α是炎性因子，其水平的升高表明机体炎症反应增强，促使病情加重，故降低机体内炎症反应程度有利于延缓病情进展[14，19]。本研究结果显示，治疗后，两组患者关节液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P<0.01),提示养血强筋膏联合蠲痹汤更有利于降低体内炎症反应。推测其原因可能在于牛膝提取物总皂苷及多糖、黄芪总皂苷、党参多糖、生薏苡仁提取物等具有较好的抗炎作用，可降低炎性因子的释放[20-23]。本研究结果还显示，治疗后两组患者HSS评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P<0.01)，且治疗期间均未发生恶心呕吐、肝肾功能异常及厌食等不良反应，提示养血强筋膏联合蠲痹汤更有利于改善患者膝关节功能且安全性高。这可能与养血强筋膏能促进肌肉、韧带等软组织的濡润与恢复，强健骨与软骨，增加骨与软骨的灵活度有关。此外，方中阿胶含有丰富的氨基酸、蛋白质、明胶及多糖物质，能促进关节软骨损伤的修复[24]。

综上所述，养血强筋膏联合蠲痹汤能明显改善肝肾亏虚型膝骨关节炎患者临床症状，提高临床疗效，降低疼痛程度及炎症反应程度，改善患者膝关节功能，安全性高。