眼科专科护理门诊的建立与实践

刘华英，康建芳，肖思瑜，王亚萍，伍小芳，许美荣

(深圳市眼科医院综合病房，暨南大学附属深圳眼科医院，深圳市眼病防治研究所，广东 深圳 518000)

眼是人体十分重要而特殊的感觉器官，人们通过眼睛来看和感受身边的世界，当眼部发生病变时，将给患者带来极大的不方便，对身体和心理均造成伤害。目前，眼科学已成为发展最快的临床专业之一，眼科门诊的工作重点在于眼科疾病的诊断和治疗。随着医疗水平的提升及健康需求的多元化，人们渴望得到便利可及的疾病预防、治疗、护理、康复等健康服务与指导，护理工作的职责、功能及服务领域进一步扩大[1]。因此，由在某个临床护理领域具有丰富工作经验、先进专业知识和高超临床技能的护士主导的护理门诊即专科护理门诊应运而生[2]。专科护理门诊是指由护士主导的一种新模式，与医疗门诊相辅相成，提供专业化的优质护理服务，提升医疗资源利用率[3]。开展护理专科门诊的护士被称为护理开业者、护理指导者，在心脏病[4-5]、卒中[6]、肿瘤[7]、泌尿[8]等患者门诊中开展护理咨询、健康教育等工作并取得较好效果。我国目前设立的专科护理门诊包括新生儿护理门诊[9]、康复专科护理门诊[10]、高血压慢病护理门诊[11]、中医护理门诊[12]等已取得较好效果，但未查阅到开展眼科专科护理门诊的研究报道文献。随着眼科护理的专业化发展和眼科专科护士的培养，眼科护理服务范围不断扩大。深圳市眼科医院(以下简称我院)是一所三级眼科专科医院，为了能更好地为眼科患者服务，满足出院后眼科患者的多元化需求，我院于2020年7月起开设眼科专科护理门诊，经过实践取得了一定的效果，现报告如下。

1.1 建立眼科专科护理门诊

1.1.1 成立眼科专科护理门诊管理小组

护理部成立眼科专科护理门诊管理小组，设眼科专科护理组长1名，副组长1名，秘书2名，组员8名，明确职责与分工。由组长全面负责眼科专科护理门诊工作，按照护理部制订的专科护理门诊申请与管理制度，带领小组成员制订眼科专科护理门诊发展计划，完善出诊制度和流程，严格考核和审核眼科专科出诊护士资质，制订出诊质量考核标准，定期对眼科专科护理门诊工作进行考核评价，对存在的问题进行分析整改，确保眼科专科护理门诊质量持续改进，并做好出诊的各项协调工作。

1.1.2 出诊资质与出诊护士的确定

参考相关文献[13]并结合我院实际情况，根据眼科临床护理实践能力和教学能力等制定眼科专科护理门诊出诊人员资质。具体如下：1)具有本科及以上学历，持有护士执业证书，并在注册有效期内。2)经省及以上卫生行政主管部门认可，接受眼科专科护理培训，获得相应眼科专科护士培训合格证书者；
临床护理工作≥10年，眼科专科临床护理工作≥5年取得副主任护师资格证书者或眼科亚专科(青光眼、中医科、视光学科等)相应的眼科临床护理专业工作≥5年且已聘用主管护师及以上职称者，具备处理复杂护理问题和眼科疑难病例的能力，熟练掌握并获得球结膜下注射、角膜异物剔除等眼科高难度技术的准入资质。3)具备丰富的临床经验，能准确评估、处理护理相关问题，能解释眼科专科检查及实验室检验结果，熟悉用药方法、药物的作用及不良反应。4)能根据患者的健康状况和变化调整护理计划。根据以上条件，截至目前，共选拔出眼科专科护理门诊出诊护士2名，2名护士均为医院外送培训获得省级眼科专科护士资格证的专科护士，并经过护理部资质审核通过。

1.1.3 培训和考核出诊护士

出诊护士接受科室常规培训以及护理部组织的相关专科授课，通过备课讲课与听讲来巩固专科护理知识，掌握常见急症的理论知识和抢救操作技能。在出诊前，由眼科专科护理门诊管理小组对其进行出诊相关制度、流程以及人文沟通技巧的培训，培训结束进行理论和临床实践考核合格后方可出诊，其中理论考试内容包括出诊制度流程、眼科专科护理理论、常见急危重疾病护理常规、沟通技巧等，临床实践考核包括眼科专科技能操作、教学查房、个案汇报等。

1.1.4 诊室设置及出诊时间安排

在门诊诊室内设置1间诊室，出诊时间为每周五全天两个单元门诊，每次1名护士坐诊。诊室内除了常规设施配置外，配备眼科门诊出诊以下物品和设备：1)眼科门诊常规物品：眼药水、眼药膏、棉签；
2)裂隙灯；
3)健康教育宣传手册；
4)AHD手消液及擦拭纸；
5)荧光素钠试纸等。患者可通过我院微信公众号、网上挂号平台如健康160、门诊自助多功能机、门诊现场以及诊室内预约等多种方式挂号。

1.2 眼科专科护理门诊实践

1.2.1 工作内容

1.2.1.1 检查患者眼部及附属器

患者就诊后，出诊护士在裂隙灯下对患者的眼睛进行初步检查，通过问诊询问患者眼部的不适或视物情况，对患者现有的症状进行评估。评估内容包括视力、眼压，结膜是否充血，角膜是否透明、光滑平整，眼前房的深浅，是否有潜在的眼底病变症状如视物变形、黑幕等。

1.2.1.2 健康教育

护士出诊时，通过评估患者进行针对性的健康教育，主要内容包括：1)眼科疾病知识的指导：对各种常见眼科问题如高龄老人白内障的手术前后护理，学龄儿童近视眼的防控，青光眼疾病的诱发因素及糖尿病患者视网膜病变的风险进行现场解答，讲解眼部疾病的致病原因、症状、体征、眼部相关检查与治疗等。2)眼科用药指导：告知患者眼药水、眼药膏的正确用法、时间、药物不良反应和注意事项；
尤其对需要终身用药的青光眼患者，告知其注意做好滴眼药水时的手卫生，眼药水的开瓶有效期、储存方式及多种眼药水的联合使用方法等，要求患者严格掌握并执行。3)日常生活指导：眼部术后避免碰撞、剧烈运动，避免辛辣饮食，一些特殊眼科手术比如视网膜脱离手术后3个月内需要避免提重物、避免乘坐飞机等，出诊护士除了告知患者有关眼部疾病的日常生活指导外，对于合并高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，更需要出诊护士根据不同病种告知患者合理的饮食方式和运动方式。4)心理疏导：做好患者的心理护理，尤其一些低视力患儿、慢性青光眼、眼底疾病患者等需要反复就诊，患者因为疾病疼痛反复发作等原因会出现一些心理焦虑、敏感甚至烦躁等负面情绪，这就需要出诊护士积极识别患者的心理问题，寻找有效的护理干预措施和治疗方法，帮助患者缓解情绪，以积极乐观的心态配合治疗。针对一些病情复杂、病程长、治愈慢或者效果差的患者制订针对性的个性化指导方案，满足不同眼科患者的健康需求，从而提高患者的遵医行为，减少并发症的发生概率，减轻患者痛苦，提高患者就诊满意度。5)在给患者进行健康教育的同时，针对患者眼部疾病下发图文并茂的健康教育手册，方便患者及家属学习和记忆。

1.2.1.3 操作示范

眼科常见操作滴眼药水、涂眼药膏等的现场操作与讲解，还有一些视网膜手术的患者术后要求一些特殊体位来达到辅助手术治疗的效果，比如硅油填充手术的患者需要面向下体位使硅油上浮填充裂口，封闭视网膜裂孔手术根据裂孔的位置采取特殊体位达到封闭的效果，这些需要出诊护士现场进行操作示范，教会患者正确的体位。

1.2.1.4 延续护理

由我院延续护理服务中心协助出诊护士对眼科护理门诊的患者建立档案定期进行电话随访，同时建立微信群，方便患者随时进行沟通咨询，对患者眼病护理中存在的问题给予指导，提供科学有效的护理措施，必要时也可对行动不便的患者进行家访，对居家护理中存在的问题进行指导，促进早日康复。

1.2.2 质量控制

1.2.2.1 建立眼科专科护理门诊考评程序

由眼科专科护理门诊管理小组制订工作满意度评价表，从满意度、服务意识、业务水平、学习与成长4个方面进行考核。满意度包括患者满意度、同行满意度、投诉情况；
服务意识包括对工作积极细心、出诊态度、履行岗位职责、遵守出诊纪律情况；
业务水平包括就诊患者数量、工作质量、技能操作、文档书写情况；
学习与成长包括专科业务理论考试、护理三基考试、专业技能操作考试、参加培训和授课情况以及科研成果方面的情况。由护理部与门诊部每年定期组织考评，考评结果纳入晋升、评优考核指标，并根据考评结果对眼科专科护理门诊出诊护士资格进行重新审核。

1.2.2.2 建立眼科专科护理门诊三级督查体系

形成由护理部-眼科专科护理门诊管理小组-专科护士的三级管理模式，制订出诊质量督查表，护理部制订具体实施方案，每季度对护理门诊的护理质量进行检查督导，收集逐级反馈的问题以及在检查过程中发现的问题进行汇总整改，协调处理，并评价实施的效果，实现质量持续改进。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 门诊工作量统计

统计2020年7月开设眼科专科护理门诊以来至2022年3月共206例患者的护理门诊工作量情况。

1.2.3.2 患者满意度调查

采用自制的护理门诊满意度调查表对患者进行调查。该问卷在参考相关文献[14-16]的基础上结合我院实际出诊情况制订而成，内容包括就诊环境(4个条目)、服务态度(4个条目)、专业水平(3个条目)、就诊流程(4个条目)、等待时间(3个条目)、诊后效果(2个条目)共6项内容20个条目，每个条目按照Li ker t5级评分，非常满意为5分，比较满意为4分，一般满意为3分，不太满意为2 分，非常不满意为1 分。分数越高，满意度越高，满分为100。指定专人负责调查眼科专科护理门诊实施后(2020年7月至2022年3月)的206例患者的满意度情况，共发放问卷206份，收回问卷206份，有效率100%。

1.2.3.3 同行评价

采用半结构式访谈的方法，了解医生和护士对眼科专科护理门诊实施效果的评价。访谈提纲参考相关文献[17-18]并结合医院实际情况制订，遵循知情同意的原则，共访谈了5 名医生和5 名护士(副主任护师2名、主管护师3名，主任医师2名、副主任医师3名)。医生访谈提纲：您觉得眼科专科护理门诊为您解决了哪些问题？您如何评价眼科专科护理门诊护士的工作？护士访谈提纲：您认为眼科专科护理门诊质量如何？您对眼科专科护理门诊有何建议？

1.2.3.4 患者健康知识知晓率调查

采用自制的健康知识知晓率调查问卷作为评估标准，调查表内容包括疾病知识、日常护理方法、正确用药、注意事项等，总分100，超过90分为知晓，健康知识知晓率=知晓人数/总人数×100%。指定专人负责调查患者在就诊前和就诊后的健康知识知晓率情况，共发放问卷412份，收回问卷412份，有效率100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示；
计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 门诊工作量统计

2020年7月开设眼科专科护理门诊以来至2022年3月，共接收专科护理门诊206例次，患者就诊工作量统计见表1。

表1 眼科专科护理门诊工作量情况Table 1 Ophthalmology specialist nursing outpatient workload

2.2 患者满意度调查

共调查了206例在眼科专科护理门诊就诊的患者，满意度评分见表2。

表2 患者对眼科专科护理门诊工作的满意度评分(n=206)Table 2 Patient satisfaction scores with ophthalmology specialist nursing outpatient work (n=206)

2.3 同行评价

共访谈5名医生，结果显示：医生普遍认为，专科护理门诊护士已经掌握了对某些单病种疾病的诊疗方案，具有丰富的临床经验及基础知识，专科护理门诊的存在能够减轻医生门诊的压力，一部分患者被分流至专科护理门诊进行咨询，解决了患者的问题，促进了医护合作和改善患者就医体验。共访谈5名护士，结果显示：护士普遍认为，专科护士拥有独立的诊室和出诊单元开展工作，其过硬的专科护理技术和理论能很好地体现医院的医疗护理水平。目前，我院首次开展眼科专科护理门诊，在缺乏有效宣传的情况下，大众不知道有眼科护理门诊的存在，也不知道护理门诊是做什么的。因此，护士普遍建议在医院的公众号或门诊大厅对眼科专科护理门诊进行宣传，制订相应的指引以促进眼科专科护理门诊的发展。

2.4 患者健康知识知晓率调查

患者就诊前的健康知识知晓率为88.3%，就诊后的健康知识知晓率为98.1%。患者就诊后的健康知识知晓率显著高于就诊前，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 患者就诊前后健康知识知晓率比较(n=206)Table 3 Comparison of the awareness rate of health knowledge before and aft er the patient’s visit (n=206)

随着人们眼部保健意识的不断增强，越来越多的患者重视眼睛的康复，渴望得到更多的相关知识，而在医院的就诊中，医生往往因为就诊患者数量多，疲于应对患者的健康咨询问题，而眼科专科护理门诊的开展极大地弥补了这一方面的缺憾。我院目前眼科护理门诊是与医生门诊协同的合作模式，护理门诊时间与医生专业组出诊时间相对应。本研究显示：眼科专科护理门诊的工作内容包括基本眼部检查、健康教育、操作示范等各项工作，出诊护士通过评估患者的情况进行针对性的护理指导，细心、耐心地解答患者的问题、普及眼健康知识，对患者进行饮食、用药、用眼习惯等健康教育指导，并现场示范滴眼药水、涂眼药膏等眼科基本操作，对患者特殊体位进行指导，现场教会患者所有操作的正确方法。对于初诊眼科护理门诊的患者，护士没有权限对其进行诊断和治疗时，则根据患者主诉和症状进行分诊转诊，指引患者至相关专科门诊就诊。因此，眼科专科护理门诊在很大程度上满足了患者的多元化需求，与临床医生工作进行了有效的互补，当患者需要做更深入的诊疗时，出诊护士将指引其到相应的学科进行就诊。眼科专科护理门诊在满足患者多元化需求的同时，提升了患者的就诊体验，就诊满意度也随之得到提高。

温秀兰等[9]专科护理门诊显示护理门诊工作提升了患者及家属对医院和护理工作的满意度。本研究满意度调查结果与该研究相吻合。本研究中，就诊眼科专科护理门诊的患者满意度较好，总分在90以上。其中，专业水平(4.81±0.44)和诊后效果(4.74±0.51)的评分较高，说明患者对出诊护士的专科知识是认同的，对就诊后的效果也是非常满意的。我院目前出诊的2名眼科专科护士均具有10年以上丰富的眼科临床护理工作经验，是眼科护理业务骨干，具备过硬的眼科护理操作技术水平和理论知识，通过护理部的严格审核、考核才成为出诊护士。因此，我院的眼科专科护理门诊充分利用了优秀的护理资源，根据患者的需求提供了专业化的护理服务与健康教育指导，使患者的问题及时得到解决，获得患者较高的满意度。而就诊流程(4.27±0.73)和等待时间(4.31±0.76)的评分偏低，说明患者对眼科专科护理门诊的就诊流程和等待时间相对欠满意。目前我院护理门诊遵循挂号→分诊→就诊的流程。本研究对护士的访谈结果显示：由于宣传不到位，指引、流程不清晰，很多患者不知道护理门诊的职责以及是否需要挂号，因此很多患者刚来时都没有挂护理门诊，等在医生诊室就诊时才知道还可以挂护理门诊。患者等待时间长可能是由于目前我院能出诊的专科护士虽然有2名，但2021年有1名出诊护士休产假，另1名护士2021年才通过护理部审核加入护理门诊队伍，实际上这2年大部分时间只有1名出诊护士，单元门诊号源量只有15个，诊室内系统无挂号和加号功能，而且目前我院护理门诊是免费挂号，部分患者因为嫌麻烦直接不挂号从医生诊室过来看，这些患者不会显示在护理门诊就诊系统内。以上种种原因导致患者等待时间长，影响了患者的满意度，下一步我们将加大护理门诊的宣传力度，增设诊室的挂号功能，改善就诊流程。

本研究共访谈了5名医生，均认为眼科护理门诊与医生有效互补，减轻了医生的工作压力与负担，使医生更专注于患者病情的诊断和治疗，也提高了护士的专业价值感，得到了医生的认可。访谈的5名护士则认为专门的出诊诊室和专业的护理技术更好地发挥了专科护理的优势和长处，能使护士更好地服务于患者。专科出诊护士在患者和同行的认可中找到了自身的价值感，促使其更加热忱地投入于工作，更有效地将所学知识应用到临床护理中，进一步发展延续护理服务，促进专科护理事业向积极的方向发展。因此，专科护理门诊护士通过独立接待服务对象，评估患者存在的护理问题，针对患者健康问题提供个性化的护理服务和专业化的健康管理，在这个过程中能体现护士的专业价值，提升其自我效能感，施展专业才华，有助于护士的自我目标实现[19]。高岩等[10]的研究也显示通过专科护理门诊平台，专科护士能将自己专科领域所具备的知识技术学以致用，自身价值得到体现。

Krutideepa等[20]在抗精神疾病护理门诊研究中显示，通过提供个性化定制的护理咨询增长了患者的健康知识，从而有效改善患者不健康的生活方式，有利于疾病康复。本研究结果显示：患者在护理门诊就诊后，健康知识知晓率也得到显著提高。护士在护理门诊与患者进行交流与互动，从实际上解决患者如何滴眼药水、点眼药膏、体位处置等问题，通过面对面地讲解示范，对患者有针对性地开展健康教育，有效提升了患者正确用药、正确护理等方面的认知程度。在当今“健康中国”的战略背景下，眼科护理门诊向患者提供了眼健康知识，结合患者个体化差异有针对性地解决实际问题，在一定程度上提高了患者的眼部健康知识的知晓率。

本研究显示眼科专科护理门诊能够满足眼科患者多元化需求，是适应新时代发展的一种高级护理实践的新形式，专科护士配合医生促进患者全程康复，护士的专业价值得以实现。目前，我院首次开展眼科专科护理门诊，存在护理门诊收费未完善、专科护士无处方权、社会知晓率低等问题，影响了眼科专科护理门诊的开展和患者的满意度。本研究样本量有限，所获取的样本只是挂号系统内的就诊人数，因为诊室内无挂号系统和不收取挂号费等种种原因，部分患者未挂号而看诊，导致专科门诊护士的部分工作量不能体现。我们将开展眼科护理门诊现状调查，进一步加大护理门诊宣传力度，完善收费制度，优化就诊流程，实行就诊预约模式，相关职能部门加大监督和支持力度，促进专科护理工作的发展，提升护理服务质量，让更多的患者受益。

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