获得性反应性穿通性胶原病合并糖尿病1例

廉 琛， 李东霞，杨雪滢，萨仁高娃，任 俊

（内蒙古医科大学附属医院，皮肤性病科，内蒙古 呼和浩特 010050）

患者女，84岁，因“双下肢伸侧红疹、结痂，伴瘙痒1年余”就诊于我科。患者1年前无明显诱因双下肢伸侧出现散在分布、大小不等暗红色丘疹，自觉轻微瘙痒，未予重视。此后皮损逐渐增多、增大，部分皮损融合，搔抓后皮损变硬、变厚，局部糜烂、溃疡，其上蛎壳样结痂，伴剧烈瘙痒。患者既往患有2型糖尿病数年，自诉口服“二甲双胍缓释片500mg，日2次，空腹血糖控制在10mmol/L左右”。否认高血压、慢性肾病及肿瘤病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族中类似疾病患者。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科专科检查：双下肢伸侧以左小腿为著，可见群集性分布米粒至蚕豆大小暗红色丘疹、结节，部分皮疹表面溃疡、砺壳样结痂，中央脐状凹陷，内见棕褐色粘着性角栓（图1）。

图1 左下肢伸侧暗红色丘疹、结节、溃疡、结痂，中央脐状凹陷，内见棕褐色粘着性角栓

实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，甲功能，感染四项未见异常，空腹血糖：10mmol/L。

组织病理活检：表皮局部坏死，呈杯状下陷，两边表皮不规则增生，棘层肥厚，坏死区可见大量角化不全的角质、嗜碱性的细胞碎片以及纵行穿出表皮的胶原纤维，真皮内局灶性炎细胞浸润，血管扩张充血（图2）。Van Gibson 染色：红染的变性胶原纤维穿出表皮（图3）。

图2 （2a：HE×100；
2b：HE×400）

图3 （VG染色×100）

诊断：1.获得性反应性穿通性胶原病

2.2 型糖尿病

治疗：确诊后患者及家属放弃治疗。

反应性穿通性胶原病（Reactive perforating collagen，RPC）是一种罕见的穿通性皮肤病，以变性胶原从真皮穿过表皮被排出为特征。1967年被Megan首次报道，病因至今不明确，发病机制有如下几种假说：① 遗传易感性；
② 微创伤、伤口愈合能力改变；
③ 糖尿病、慢性肾功能衰竭等系统性疾病引起的血管病变、氧化应激、组织缺氧；
④ 代谢紊乱，如钙质异常沉积等造成真皮胶原损伤［1］。RPC通常分为遗传性和获得性，遗传性患者中婴儿或儿童多见；
获得性反应性穿通性胶原病（Acquired reactive perforating collagen，ARPC）则以成人为主，且多与并发系统性疾病（如糖尿病、慢性肾脏病等）、生物制剂的使用、昆虫叮咬、局部感染、创伤性治疗导致皮肤受激、破损等因素相关［2］。

ARPC典型表现为：红色丘疹、结节，中心脐凹，内充褐色黏着角化性物质，可有Koebner现象，伴瘙痒。典型病理为：表皮杯状下陷，内含大量柱状角栓；
可见垂直穿过表皮的胶原纤维。特殊染色可见：VG及PAS染色中红染或Masson染色中蓝染的变性胶原穿出表皮。2020年日本《穿通性皮肤病临床实践指南》［3］提到ARPC的诊断标准必须满足以下3条：①临床表现为中央有脐凹的丘疹、结节，脐凹内附有粘附性角栓；
②组织病理学见变性的胶原纤维通过杯状下陷的表皮被排出；
③皮损出现在18岁以后。瘙痒和Koebner现象也有助于诊断。本病例符合以上诊断标准，因此诊断明确。

本病较罕见，易漏诊、误诊。临床方面需要与以下疾病鉴别：① 结节性痒疹：多好发于四肢伸侧，表现为坚实的半球状结节，角化干燥，伴剧烈瘙痒。② 丘疹坏死性结核疹：与结核分枝杆菌感染有关，PPD实验常为强阳性；
皮疹好发于四肢伸侧的毛囊性丘疹、脓疱，中央可形成坏死、溃疡、结痂、瘢痕。③ 急性痘疮样苔藓样糠疹：急性起病，好发于青少年，皮疹为鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、坏死、结痂等多形性损害，愈后留痘疮样瘢痕为特征的疾病。④ 淋巴瘤样丘疹病：好发于儿童及老人，皮损呈多形性，表现为泛发的红棕色丘疹、结节，表面常有出血、坏死、溃疡。⑤ 坏疽性脓皮病：表现为丘疹、结节、水疱、浸润性肿块，中央可形成坏死、溃疡，伴疼痛。病理上主要与其他穿通性疾病相鉴别：① Kyrle病：病理表现：表皮下陷，高度角化过度和部分角化不全细胞组成角栓，角栓可发生在毛囊或汗腺导管口，角栓贯穿真皮时可导致真皮内出现肉芽肿性反应。② 匍行性穿通性弹力纤维病：病理基本特征是真皮浅层，尤其是真皮乳头内弹性纤维增多、变性经表皮穿通排出。③ 穿通性环状肉芽肿：病理特征是局灶性胶原纤维变性、炎症反应、纤维化和黏蛋白沉积，可有变性的胶原穿通表皮，极少数也可从毛囊穿通，阿申兰染色阳性［4］。

本病的治疗原则是积极治疗原发病，对症治疗：控制瘙痒、避免搔抓。大多文献推荐的治疗方法包括：口服糖皮质激素、阿维A、沙利度胺、雷公藤、环孢素、甲氨蝶呤、阿米替林、别嘌醇、抗组胺药等，别嘌呤醇治疗ARPC的机制可能为抑制黄嘌呤氧化酶，减少损伤胶原的氧自由基，通过抗氧化来抑制晚期糖基化终产物的胶原交联。还可以外用维A酸及糖皮质激素类药物、紫外线照射、冷冻、308准分子激光、光动力等治疗［5］。