经会阴三维联合四维超声测定肛提肌裂孔面积对子宫脱垂的诊断价值

李淑雯，陈莎珠，韩丽娜

(佛山市三水区人民医院超声科，广东 佛山 528100)

子宫脱垂(UP)多发生于绝经后女性，是盆底障碍性疾病，主要因盆腔韧带、筋膜、肌肉等松弛，导致子宫支撑力降低[1]。UP病因较多，多次阴道分娩、盆腔手术史、家族史、吸烟史等均可能是诱发UP的重要因素。UP病情较轻者一般无明显症状，严重者会出现腰骶部下坠感或疼痛，部分患者会伴发排尿、排便异常，影响患者身心健康[2]。因此，采取有效手段积极诊断UP至关重要。CT、磁共振、超声等均是诊断UP重要手段，但盆底MRI检查费用较高，禁忌症多，患者接纳度不高，故应用受限[3]。经会阴三维(3D)超声能够清晰显示盆腔形态、表面特征、空间位置等，能够获得盆底轴面影像，且具有操作简单、无创等优势[4]。四维(4D)超声可多角度、多平面成像，在观察盆腔结构、盆底形态方面有较好效果。但目前关于3D和4D联合诊断UP的价值鲜见报道。本研究旨在观察经会阴3D联合4D超声测定肛提肌裂孔面积(LHA)对UP的诊断价值。

1.1 一般资料

选取2020年4月至2022年4月佛山市三水区人民医院接收的40例确诊为UP的患者，纳入UP组；
另选取同期本院接收后检查为非UP的健康女性40例，纳入非UP组。UP组年龄51～75岁，平均(63.76±4.33)岁；
病情程度Ⅰ度13例、Ⅱ度22例、Ⅲ度5例；
体重指数(BMI)17.6～25.8 kg·m-2，平均(22.15±1.05)kg·m-2；
孕产次数1次18例、≥2次22例。非UP组年龄48～77岁，平均(63.21±4.09)岁；
BMI 17.2～26.1 kg·m-2，平均(22.73±1.14)kg·m-2；
孕产次数1次15例、≥2次25例。2组年龄、BMI、孕产次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1)纳入标准：①UP符合《妇产科学(第9版)》[5]中相关标准，且经医生查体、实验室检查及影像学检查确诊；
②自愿参与本研究，并签署知情同意书；
③精神正常，意识清晰，能够配合完成相关研究；
④入组近期未服用过雌激素类药物；
⑤无盆腔手术史。

2)排除标准：①伴盆腔占位性病变或生殖系统疾病；
②无法进行Valsalva动作；
③伴精神系统疾病；
④影像学资料不清晰；
⑤慢性咳嗽史。

1.3 检查方法

使用Resona 70B及Resona 8S彩超诊断仪(迈瑞)进行检查，配备DU-2U及4D容积探头D8-4U，探头频率分别为2～8、3～10 MHz。检查由高年资、经验丰富的影像科医师完成。检查前，叮嘱被检查者做好直肠、膀胱排空准备，残余尿量不得多于50 mL，取膀胱截石位检查，探头上套一次性无菌套，然后涂抹耦合剂，将探头置于被检查者会阴部，掌握好力度，于静息状态下时，耻骨下缘到体表距离不到1 cm时，可清晰观察盆底正中矢状切面，观察阴道、直肠等结构。启动3D模式，获得静息状态肛提肌裂孔(LH)轴平面；
指导被检查者进行Valsalva动作，于最大动作时启动3D模式，获得LH切面。然后启动4D模式，告知被检查者开始进行Valsalva动作，开始录像，时间在6 s以上，当被检查者达到最大动作后，停止录像。每位被检查者重复采集Valsalva-3D及4D模式图像3次，选择图像最清晰的一次测量。于盆底正中矢状、冠状切面调整X、Y、Z轴，获取标准的LH平面(即使得耻骨联合后下缘、尿道、肛管显示于同一平面上)。于静息状态、Valsalva-3D及Valsalva-4D状态下，测定LHA值，测量3次取平均值为最终结果。UP患者3种状态下的典型超声表现见图1A—C。

A：静息状态，膀胱颈活动度增大，可见膀胱膨出，子宫脱垂；
B：Valsalva-3D状态,肛提肌裂孔扩张，LHA 22.89 cm2，未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像；
C：Valsalva-4D状态，膀胱颈活动度增大，可见膀胱膨出，肛提肌裂孔扩张，肛提肌裂孔面积24.50 cm2，未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像。

1.4 观察指标

比较2组于静息状态、Valsalva-3D及Valsalva-4D状态下LHA值差异；
绘制受试者工作曲线(ROC)分析经会阴3D联合4D超声测定LHA对于UP的诊断价值[曲线下面积(AUC)、敏感度和特异性等]。

1.5 统计学方法

2.1 2组不同状态下LHA值比较

UP组静息状态下、Valsalva-3D和Valsalva-4D状态下LHA值均明显高于非UP组(均P<0.001)。见表1。

表1 2组不同状态下LHA值比较

2.2 经会阴3D联合4D超声测定LHA对UP的诊断价值的ROC曲线分析

将UP情况作为状态变量(1=UP，0=非UP)，将静息状态下、Valsalva-3D和Valsalva-4D状态下LHA值作为检验变量，绘制ROC曲线图(图2)。结果显示，静息状态下、Valsalva-3D、Valsalva-4D状态下LHA值单独及联合检测诊断UP的AUC均>0.750，均有一定诊断价值，且以联合检测诊断价值更高，且当其cut-off值分别取11.751、18.755和18.535 cm2时，可获得最佳诊断价值。见表2。

表2 经会阴3D联合4D超声测定LHA对UP的诊断价值的ROC曲线分析

1-特异性

UP多发于中老年群体，患者若长时间站立或用力咳嗽，可能会导致大小便失禁，失去自我照顾能力，加重不良情绪，心理健康状况较差，严重影响患者身心健康[6]。因此，积极诊断UP十分必要，以对临床早期治疗提供指导。肛提肌包括耻尾肌、髂尾肌，对女性盆腔器官有重要支持作用，可动态调节机体内部膀胱储尿、大小便功能，一旦其发生形态、功能异常，直接影响盆腔功能，导致UP[7-8]。因此，通过评估肛提肌裂孔形态、完整性等可反映子宫、尿道、盆地支撑结构变化。

盆腔器官脱垂评价系统虽然是目前评估女性盆腔器官脱垂的检查方法，但无法明确脱垂内容物、解剖结构，不利于临床今后手术方案的拟定[9]。因盆底组织相对封闭、隐匿，且子宫相邻组织器官联系密切，空腔多，常规影像学方法诊断UP灵敏度不高，应用受限[10]。经会阴超声不断被用于UP诊断中，进而明确肛提肌裂孔形态及面积变化，与二维超声比较，3D超声分辨率更高，可清晰显示盆底肛提肌及LHA，还可观察子宫内病灶形态疾病变位置[11]。4D超声也可自动获得容积数据，实现多层面、多角度观察，评估不同状态下盆腔脏器功能，为临床诊断提供客观依据。

本研究结果显示，UP组静息状态、Valsalva-3D和Valsalva-4D状态下LHA值均显著高于非UP组(均P<0.001)，说明UP患者在盆腔未承受压力时(静息状态)，LHA仍高于健康女性。原因可能为：UP患者肛提肌结构较健康女性松散，肌力薄弱，难以承受盆腔脏器重力，静息状态下仍不健康，若腹内压升高时，差异更为显著[12]。该结果也初步说明会阴3D联合4D超声测定LHA可能对诊断UP有一定价值。进一步绘制ROC曲线，结果显示，静息状态、Valsalva-3D和Valsalva-4D状态下LHA值单独及联合检测诊断UP均有一定价值，且以联合诊断价值最高。分析原因在于：会阴3D超声可获得盆底清晰图像，帮助医师准确判断LHA，直观观察到受检者子宫状态，观察相邻组织器官变化，进而诊断UP。但3D超声难以动态观察LHA变化，无法精准判断Valsalva最大动作节点，需重复训练，评估受检者配合度[13]。而4D超声可动态观察LHA情况，全程动态存储Valsalva动作，准确判断最大的状态。LHA是判断肛提肌裂孔弹性、顺应性的重要指标，可评估盆底损伤、器官脱垂等，因此，通过3D联合4D超声可准确评估LHA，诊断UP。但本研究也有局限，如难以要求患者Valsalva动作标准度，需患者高度配合，这也会影响测量结果，今后需排除此方面因素再次验证研究结果。

综上所述，经会阴3D联合4D超声测定LHA诊断UP的灵敏度和特异性较高，诊断性能较好。