重视结直肠癌外科手术的进步

孙跃明， 张冬生

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。我国人口基数大、人口老龄化，结直肠癌的发病率呈上升趋势，使得我国结直肠癌的预防诊治工作仍旧艰巨。当前，结直肠癌的诊治已经迈入多学科、综合治疗的时代。外科手术仍是结直肠癌的主要治疗手段。随着治疗策略的不断优化，化疗、靶向、免疫、生物治疗的研究和应用，结直肠癌的疗效和患者的长期生存不断改善。这些进步似乎与外科手术的关系不大，但作为主要治疗手段的外科手术功不可没。新的外科理念的出现，新的手术技术的应用、提高、成熟，使结直肠癌根治手术完成度更高。但是在临床实践中，仍然存在一系列的难点和盲点，需要外科医生必须不断思考，通过临床和基础研究，不断改进和解决，推进理念革新、技术发展，提高手术的安全与疗效，充分发挥外科治疗的作用。本文从综合治疗的策略、手术理念的革新、手术技术的进步、手术方式的创新与实现等方面介绍结直肠外科近年来的进展，回顾历史、立足当下、展望未来。

当前，结直肠癌的治疗仍然是以外科手术为主的综合治疗。化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等辅助治疗的临床应用，取得了显著的疗效，长期生存率有较大幅度的提高。各种围绕辅助治疗的研究广泛开展，而单纯针对外科手术技术的研究少之又少，现有研究多是手术方式、方法的研究，即使是在这样的研究中，也常常没有、或很难把手术技术作为主要研究对象。外科手术技术在结直肠癌疗效改善中所起的作用被缩小或被忽视。尽管综合治疗策略的实施，有利于改善患者的预后，但对外科手术技术的作用和在总体疗效中的价值还有待进一步认识。

结直肠癌的治疗策略通常依据肿瘤分期而定。对于早期结直肠癌可行内镜下切除，既能取得良好的疗效，亦能减小治疗的创伤，提高卫生经济学效益[1]。积极开展结直肠癌早期筛查以及结肠镜检查，有助于提高早期结直肠癌的检出率。需要强调的是，对于内镜下局部切除的早期结直肠癌，如果具有预后不良的组织学特征、非完整切除、标本破碎切缘无法评价等情况，通常需要积极追加根治性外科手术[2]。高达60%以上的结直肠癌患者确诊时即已处于疾病的进展期，近20%的患者处于疾病晚期[3-4]。上述患者大多需要围手术期化疗和(或)放疗。术前进行的抗肿瘤治疗，即新辅助治疗(neoadjuvant therapy，NAT)，相较术后治疗具有明显优势。新辅助化疗:①可以及早治疗微小转移病灶，降低术后肿瘤复发、转移的风险；
②肿瘤得以退缩、降级，可以提高手术切除概率；
③有利于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有助于术后化疗方案的制订；
④患者具有较好的耐受性，同时避免因为术后并发症等引起的辅助治疗延误。对于局部进展期中低位直肠癌，行新辅助放化疗还可降低放射性肠炎的风险，部分低位直肠癌患者获得保肛手术的机会。无论如何在绝大部分情况下NAT是为根治性外科手术创造条件，而辅助治疗是对手术的补充。

CAO/ARO/AIO-94、MRC CR07等研究发现，新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗的模式尽管可以明显降低直肠癌的局部复发率，但未能改善远期生存[5-6]。围手术期治疗的研究从未止步，积极优化治疗策略，改善远期生存是始终如一的目标。有效的NAT，可以缩小外科手术的切除范围，少数患者可以避免外科手术，达到器官、功能的保留。即使直肠癌新辅助放化疗后取得临床完全缓解(clinical complete response，cCR)，选择等待观察(watch and wait，W&W)的患者，仍有25%的局部再生率、8%的远处转移发生率，须行补救性手术[7]。《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》强调，cCR患者W&W必须严格掌握适应证：① 严苛的cCR判断标准；
②非常密切的随访方案；
③ 及时的挽救性手术[8]。

NAT的成效引出了全程NAT(total neoadjuvant therapy，TNT)的概念，即将常规的辅助治疗完全前移，强化术前治疗。一项Meta分析纳入7 项研究的2 416例患者，其中1 206例患者接受TNT+手术治疗，1 210 例患者接受标准治疗，即NAT+手术+辅助化疗，结果显示：TNT 组病理完全缓解率优于标准治疗组(29.9%vs.14.9%；
OR=2.44；
95%CI：1.99～2.98)，两组保肛率和回肠造口率比较差异均无显著统计学意义，TNT组无瘤生存率更高(OR=2.07；
95%CI：1.20～3.56)[9]。

外科手术是综合治疗的基石，是目前治愈癌症的唯一手段，但今天的外科手术与明天的外科手术是不一样的，手术技术、手术方式在不断进步，辅助治疗为外科手术创造条件的同时，也是手术治疗的补充。策略优先，手术是重点，这是现代结直肠癌治疗的基本观点。

手术的发展离不开理念的革新。朴素的“直肠癌根治术”、“结肠癌根治术”转变为“全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)”、“完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)”。TME/CME的理念是基于胚胎发育过程中形成的完整系膜筋膜，肿瘤细胞的脱离、转移一般不会超出系膜筋膜，手术过程中分离系膜筋膜与周围组织的间隙，完整切除“肿瘤包裹”从而达到根治的目的。这一理念的建立使我们在手术中更加重视系膜筋膜的解剖，在临床上得到了广泛认可和应用。已有许多研究表明，上述方法的实施使得局部复发率大大下降，提高了长期生存率。

结直肠“膜解剖”的理念同样是基于胚胎发育过程中系膜周围形成的完整的筋膜，如外科手术在筋膜间隙中进行，可以更好地预防肿瘤的局部种植转移和复发，同时可以减少术中周围器官和结构的损伤，有利于更好的保护泌尿、生殖等功能，同样获得了广泛的认同，并在临床上得到了很好的应用[10]。

近30年来微创外科的理念给外科界带来了革命性的变化，外科已经进入微创的时代。微创不仅仅是在某一手术、某一部位、某一操作中创伤的减小，它更是一整个系统，体现在整个外科治疗过程中的任何操作中，它与高新医疗器械设备结合，广泛应用在各个外科领域，甚至于应用于心脏、介入等领域。微创外科的发展中，经典的、代表性的腹腔镜外科手术从小切口辅助到完全腹腔镜手术，以及减孔或单孔手术、经自然腔道手术等，不断通过手术方式的革新，在更好的完成手术的同时，降低并发症的发生率、减小手术创伤，减轻术后疼痛，促进术后康复。

外科治疗不是单纯的手术切除过程，而是围绕外科手术开展的一系列治疗措施。1997年丹麦外科教授Henrik Kehlet提出多模式治疗方法促进术后康复的举措，此后逐渐发展成为加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[11-12]。ERAS是以患者为中心，以循证医学证据为基础，在围手术期多学科团队协作下开展的一系列的优化措施，试图减轻患者对手术的身体、心理应激，减少并发症的发生，加速患者的康复[13-14]。手术的成功固然是患者康复的重要前提，围手术期众多因素同样影响患者的术后康复，如疼痛、应激、器官功能障碍、运动受限、营养不良、引流管、鼻饲管等。传统的围手术期干预措施，如留置胃肠减压、术前机械性肠道准备、围手术期长期禁食、大量静脉补液等，大多基于经验性的认识，部分措施很难提高手术的安全性，甚至加重身心负担，延缓术后康复。通过手术、麻醉、护理、营养、药剂、心理、康复等多个学科的协作，积极开展围手术期多模式镇痛；
术后早期下床活动；
术后早期进食进水；
避免或减少使用胃管、腹腔引流管等；
控制输液，避免过多或过少的液体输注等措施，将会促进患者术后快速康复，甚至可以降低术后并发症的发生。

结直肠癌手术技术成熟，然而对于手术切除范围、标本取出方式、肠管吻合方式等仍然存在难点和盲点，外科医生不断思考，创新了一系列新的手术方式。

保留左结肠动脉的直肠癌根治术能更好得保留近侧断端的血供，在预防吻合口血供不良、吻合口漏方面起到重要作用。血供不良后期可致吻合口狭窄。吻合口漏可引起腹膜炎，严重时可引起感染性休克，后期也会引起吻合口狭窄[15]。保留左结肠动脉的术式，与以往的开放术式有本质的不同，以往的术式是保留左结肠动脉但并不清扫根部淋巴结，而现在要求的是在根部淋巴结清扫的同时保留左结肠动脉，也就是“低位结扎、高位清扫”。另一方面，由于约88%的患者左结肠动脉升支血管完整，这种情况下，保留左结肠升支血管的同时游离系膜，缩窄的乙状结肠系膜可以充分打开，使得乙状结肠更加舒展、游离，可以减轻吻合口的张力，尤其是系膜侧的张力，减少吻合口漏的发生[16-17]。同时保留左结肠静脉有利于静脉回流；
再发肠癌时，能够保留更好的手术条件。

保留回盲部的右半结肠癌根治术，是近年来开展研究并在临床逐步应用的、很有前景的手术方式，该术式保留了回盲部、回盲瓣，使得患者术后排便功能障碍的情况得到明显的改善，同时更好地维护了肠道的功能，维持了胆汁酸代谢的正常，避免了这些代谢变化带来的一系列负面影响[18]。

动脉导向右半结肠癌根治术，能更好清扫中央区淋巴结，做到真正的D3根治术，完成标准的右侧CME术式治疗右侧结肠癌。针对有关右半结肠癌根治的标准，仍有一些分歧和争议，目前认为在肿瘤根治中，淋巴结清扫数量与患者的远期生存率呈正相关性，以动脉导向清扫淋巴结可以收获更多淋巴结，从肿瘤学角度上有着更加良好的手术疗效[19]。尤其是中间入路动脉导向的手术方式，术中在不挤压肿瘤的情况下离断血管，更加符合手术的无瘤原则，为右侧结肠癌推荐的术式。

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是指使用腹腔镜器械、经肛内镜显微手术器械或是软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(如直肠、阴道)取出标本的腹壁无辅助切口手术。NOSES手术将微创手术的“小切口”向“无切口”的极致推进。“无切口”手术给患者带来了更好的感官，降低了对手术的恐惧，减轻了患者的心理负担。此外，NOSES有助于减轻术后疼痛、减少切口并发症的发生。NOSES的开展，对于无菌、无瘤操作具有更高的要求[20-21]。

低位直肠癌的手术中，狭小的操作空间给手术带来了难度，经肛操作成为一种替代方案。经肛TME术(transanal total mesorectal excision，taTME)是基于TME技术的创新，本质上是选择不同的入路方式。在骨盆狭窄、内脏肥大或肿瘤较大的患者中具有一定优势[22]。taTME手术开展的早期阶段，其并发症发生率、局部复发率高于传统腹腔镜手术，操作难度的增加是影响taTME疗效的重要原因之一[23]。taTME能否得到推广，有待规范化培训的进行、器械设备的发展、经验教训的积累。

肿瘤及其淋巴引流区域切除是结直肠癌根治术的基本要求。TME和CME现已得到充分的认可和肯定，被认为是结直肠癌根治术的原则及标准。TME/CME手术的实施显著降低了结直肠癌的局部复发率、提高了患者的远期生存率。尽管TME、CME着重强调结直肠系膜的概念，在Heald和Hohenberger等的手术实践中，同样强调了主淋巴结的清扫。Heald等[24]将肠系膜下动脉在距离腹主动脉1 cm的位置离断，清扫肠系膜根部淋巴结，无需过度清扫腹主动脉周围淋巴结。Hohenberger提出的右半结肠CME手术，要求术中充分暴露肠系膜上动、静脉，最大程度的进行区域淋巴结清扫[25]。对于淋巴结清扫范围，JSCCR指南建议根据不同的肿瘤浸润深度以及淋巴结转移情况决定。cT3/4N0以及N+的病例需行D3清扫术[26]。《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》推荐行肠旁、中间和系膜根部的区域淋巴结清扫[27]。尽管略有不同，但均符合根治性的要求。上述要求我们都可以找到明确的根据，但如何在手术中真正做到，真正实现结直肠癌的标准根治，仍有争议，仍在探索。解剖学的认识，如何才能得到术中的证实？腹腔镜技术的临床应用起到了里程碑式的作用，尤其是近年腹腔镜设备的越来越先进、越来越高清，放大倍数越来越大，在这种条件下，才能使术中筋膜保留的完成度、淋巴结清扫的彻底性、神经血管的保留率越来越高，才能做到真正的根治，也只有这样的手术才称得上在现代综合治疗中举足轻重的外科手术。

中低位直肠癌侧方淋巴结转移是当前研究的热点之一。侧方途径是腹膜反折以下直肠癌的重要途径。侧方淋巴结转移的危险因素包括低龄(40岁以下)、低分化、浸润型、中低位、T3-4期、存在上方途径淋巴结转移等[28]。针对侧方淋巴结的清扫(lateral lymph node dissection，LLND)，日本学者主张位于腹膜反折以下且浸润深度为T3-4的直肠癌常规进行LLND。研究发现，腹膜反折以下直肠癌侧方淋巴结转移发生率为16%～23%。LLND使得盆腔复发风险减少50%，且5年生存率提高8%～9%[26]。JCOG0212研究对LLND实施的价值及问题进行了系统性的探究。LLND并未改善远期生存，但可显著降低局部复发率[29]。此外，LLND对勃起功能、排尿功能障碍并无显著影响[30-32]。LLND的实施是安全可行的，尽管未有显著而普遍的优势，对于特定的患者，LLND是有益的。新辅助放化疗是否能代替LLND，既往研究已予报道。单纯具有侧方淋巴结转移的危险因素，而无影像学可见的肿大淋巴结，其转移发生率或复发率很低[33]。Ogura等[34]报道，放化疗后侧方淋巴结>7 mm的患者，若仅接受TME手术，其5年侧方淋巴结复发率高达19.5%，而接受TME+LLND手术的患者，复发率仅为5.7%(P=0.042)。上述研究表明，NAT并不能取代侧方淋巴结清扫。新辅助放疗前后需要关注侧方淋巴结转移的可能，对于术前怀疑侧方淋巴结转移的病例，尽管已行NAT，但仍有行侧方淋巴结清扫的必要性。当前，腹腔镜手术的开展使得侧方淋巴结清扫变得更为方便、更为彻底。

转移性结直肠癌的外科手术治疗亦是当前研究的热点和难点，涉及到的问题包括可切除性的评价方法、同期或是分期切除、腔镜或是开放手术，规则或是不规则切除等。外科手术为转移癌提供了可根治性的机会。研究报道，可切除结直肠癌肝转移患者行肝转移灶切除后，5年总生存率超过50%[35]。当前，可切除适应证不再受到数目、大小、位置等的限制，适应证得到扩大。随着NAT的开展，越来越多的患者将有机会接受根治性外科手术治疗。Adam 报道初始不可切除肝转移患者经过转化治疗成功后，术后5年生存率达33%，10年生存率达23%[36]。尽管腹腔镜手术在结直肠癌肝转移灶的切除中安全可行，但腹腔镜手术无疑会增加手术时间、增大切除难度，尤其对于多发转移、深部转移的病变。因此，对于结直肠癌原发灶及肝转移灶的同期切除手术，原发灶腹腔镜切除联合肝转移灶开放切除的方式，相较全腹腔镜或全开放手术，具有一定的优势，尽量缩短手术时间的同时，能够提高切除的安全性，减少术中出血，减少术后并发症的发生，促进术后康复[37]。

综上所述，结直肠癌的综合治疗围绕外科手术开展，尽管治疗策略优于手术技术，但外科手术仍然是最重要的治疗手段，且仍在不断改进、不断发展。理念的转变和进步依赖技术的发展和成熟，外科医生要学会把握结直肠癌诊治策略，同时更要掌握根治手术技术，只有这样才能真正做到在遵循原则的前提下，实现对患者治疗的个体化，并完成高质量的根治性手术，提高结直肠癌患者的长期生存率。