扶正泄浊法联合动静脉瘘血液净化对慢性肾衰竭肾阳虚衰证患者肾功能和微炎症状态的影响※

路新强 路思捷 万廷信

(1.甘肃省武威市人民医院肾内科,甘肃 武威 733000；
2.兰州大学第二临床医学院2019级本科生,甘肃 兰州 730030)

血液净化技术是慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)的常见疗法，主要是通过清除机体内无法自主排除的代谢产物及多余水分，来维持水电解质平衡，缓解各组织器官的功能性损害，延长患者生命[1]。但在血液净化过程中，因体内毒素堆积过多导致的各类并发症或微炎症状态仍严重威胁着血液净化效果与患者的生活质量[2-3]。近年来，中医药在CRF的治疗中越来越受到重视，如何在不增加并发症的基础上，控制CRF进展，也一直是中医治疗CRF的研究重点[4-6]。2019年10月至2021年10月，我们采用扶正泄浊法联合动静脉瘘血液净化治疗CRF肾阳虚衰证90例，并与采用复方α-酮酸片联合动静脉瘘血液净化治疗90例对照观察，结果如下。

1.1 一般资料 全部180例均为甘肃省武威市人民医院肾内科的CRF肾阳虚衰证住院患者，按随机数字表法分为2组，各90例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》中[7]中CRF的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中CRF肾阳虚衰证的诊断标准。主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，尿量减少；
次症：气短乏力，胸闷心悸，形寒肢冷，腰膝酸痛，面色晄白等；
舌脉：舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细或迟沉无力。兼具主症3项，或主症2项和次症2项，兼有舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；
年龄>18岁，均进行血液净化治疗的患者，血管通路均为动静脉瘘，使用时间>3个月，无堵塞、感染等情况；
血压、血糖、心率等可控或平稳；
患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 患有心肌梗死、脑出血、急性心律失常等严重并发症者；
患有恶性肿瘤、肝功能严重减退、肺水肿、原发性心脏疾病、先天性免疫疾病、意识交流障碍等疾病者；
既往有肾脏手术、精神疾病、全身性感染疾病、消化道出血等病史者；
血管通路为中心静脉置管、临时管，或动静脉内瘘尚未成熟者；
未进行规律的血液净化治疗者；
哺乳期或妊娠期患者。

1.2.4 剔除标准 中途退出、转院者；
病情急剧恶化者；
未按研究计划足量、足疗程服药，或依从性较差不配合治疗者；
对本研究用药及其有效成分过敏或存在禁忌证者；
临床资料不全或诊断不明确；
研究人员认为不适宜参与研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组均进行动静脉瘘血液净化治疗。参数：透析A液10 L/桶(本院配制，为氯化钠、氯化钾、氯化镁等电解质)，透析B液10 L/桶(本院配制，主要为碳酸氢钠)，透析速度500 mL/min，血流量200～290 mL/min，低分子肝素钠2000～4000 U/次，每周3次。每月加3～4次血液净化滤过或血液净化灌流，血滤参数与常规血液净化一致，灌流为2 h/次，血流量为180 mL/min。脱水量根据患者体质量增长情况及精神状态设置。透析过程中每1 h测量1次血压，若有血压降低、心悸、抽筋等不良反应，及时进行对症处理。

1.3.2 对照组 予复方α-酮酸片(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20041442)3片，每日3次口服，并严格限制钠盐、钾、水等摄入，给予低蛋白饮食，积极控制血压、血糖、血脂等水平。

1.3.3 治疗组 予扶正泄浊中药治疗。药物组成：熟地黄20 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，黄芪15 g，党参15 g，车前子12 g，附子10 g，大枣10 g，枸杞子10 g，杜仲12 g，补骨脂15 g，泽兰12 g，防己12 g，大黄12 g，蒲公英12 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，甘草6 g。血虚面色萎黄、畏寒腹痛者加当归10 g、肉桂9 g；
腰膝酸痛、小便淋漓甚者加菟丝子12 g、牛膝9 g；
血虚头晕、虚劳消瘦者加鹿角胶6 g；
合并糖尿病患者去大枣。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.4 疗程 2组均治疗2周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候症状积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中相关内容拟定评分标准，按照无、轻、中、重的原则，对水肿反复消长不已、面浮身肿、尿量减少3项主症分别评为0、2、4、6分，气短乏力、胸闷心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白5项次症分别评为0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。②比较2组治疗治疗前后肾功能指标血肌酐(Cr)、内生肌酐清除率(Ccr)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)及炎症因子白细胞介素6(IL-6)、IL-17、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平变化情况。

1.5 疗效标准 显效：肾功能相关指标均下降≥80%，中医症状积分减少≥70%；
有效：肾功能相关指标均下降≥30%，<80%，中医证候积分减少≥30%，<70%；
无效：以上均未达到或恶化[8]。

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.56%(86/90)，对照组总有效率86.67%(78/90)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医症状积分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状水肿反复消长不已、面浮身肿、尿量减少、气短乏力、胸闷心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白评分及总分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医症状水肿反复消长不已、面浮身肿、尿量减少、气短乏力、胸闷心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医症状积分变化比较 分，

2.3 2组治疗前后肾功能指标变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后Cr、UA及BUN均下降(P<0.05)，Ccr均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后Cr、UA及BUN均低于对照组(P<0.05)，Ccr高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肾功能指标变化比较

2.4 2组治疗前后炎症因子水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均下降(P<0.05)，且治疗组治疗后IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后炎症因子水平变化比较

肾脏是人体重要的代谢器官，具有调节机体水与细胞渗透压、分泌尿液、排出代谢废物、排出药物与食物毒素、调节内分泌水平、调节酸碱平衡、调节电解质浓度等多种功能，CRF的发生发展不仅会导致肾功能紊乱，也会引发其他脏腑器官疾病[9]。动静脉瘘血液净化是临床上常用治疗CRF的方法，主要包括常规血液净化及血滤、灌流，三者联合治疗，可有效清除大分子、中分子、小分子等类物质，排出细胞外的多余水分、钾、磷等，提高患者的生活质量[10]。但CRF后采取血液净化技术，也仅能替代5%的肾脏功能，且对微炎症状态的改善不甚明显，因而如何提高血液净化效果，维持新陈代谢，对减少并发症及缓解肾损伤至关重要。CRF以蛋白代谢失调为主要表现，在血液净化的基础上，联合复方α-酮酸片及低蛋白饮食治疗，可有效改善患者的营养状态，提高机体免疫力[11]。同时，复方α-酮酸片与低蛋白饮食还能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，降低肾小球的高灌注及高滤过，从而保护肾功能，延缓肾功能不全的进展[12]。然而，这对患者残肾功能的提高和临床症状的改善仍显不足。

CRF属中医学“水肿”“癃闭”“关格”等范畴，认为肾阳虚衰，膀胱气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通、水肿等，故临床以肾阳虚衰证多见[13-14]。肾阳不足，可致全身脏腑无以温养充实，气血无以滋生，故乏力、畏冷、面色白等；
肾阳衰竭，致寒水犯上，凌心射肺，还会诱发为心悸、胸痹。故治疗应以扶正泄浊法为主。方中熟地黄补血滋阴，益精填髓；
茯苓利水渗湿，健脾宁心；
山茱萸补益肝肾，收涩固脱；
肾阳虚衰日久可致肾气不足，阳损及阴，加重倦怠乏力、四肢冷痛等，故用党参、黄芪可有效补气扶正，益气固表[15]；
车前子主治水肿胀满，与附子、大枣、枸杞子配伍，既能清热利尿，缓解面浮身肿，又能补火助阳，散寒益气，固肾补血[16]；
杜仲、补骨脂补肾壮阳温脾；
泽兰、防己祛瘀消痈，利水消肿；
大黄、蒲公英、牡丹皮泻热消积，清热解毒；
桃仁活血化瘀，润肠通便；
甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，温补肾阳，泄浊行气，利水消肿，可在泄浊的基础上，防治气血瘀滞，推动体内血液及营养物质的气化，进而使全身脏腑得以温养充实[17-18]。

Cr、UA、BUN均是衡量肾功能的重要指标，Cr与BUN水平过高时可致体内毒素堆积过多，引起或加重消化道反应，致患者营养不良、贫血，UA的异常增高，不仅会诱发高尿酸血症，也会造成多组织器官功能减退，加速残肾功能的损害[19-20]。Ccr是评价肾小球滤过功能的敏感指标，其水平降低至30 mL/min以下时，表明肾小球滤过功能重度损害[21]。微炎症状态是维持性血液透析患者心脑血管病变、营养不良、促红细胞生成素抵抗、肾淀粉样变性等并发症发生的中间环节，是影响残余肾功能和透析充分性的关键因素，IL-6具有调节和促进免疫反应，刺激CRP等急性反应物产生的作用，在炎症或组织损伤期间，常呈高水平表达，并能与IL-17、TNF-α等其他促炎细胞因子相互作用，促进多种慢性病的进展[22-23]。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医症状水肿反复消长不已、面浮身肿、尿量减少、气短乏力、胸闷心悸、形寒肢冷、腰膝酸痛、面色白评分及总分均低于对照组(P<0.05)，肾功能指标Cr、UA及BUN水平低于对照组(P<0.05)、Ccr水平高于对照组(P<0.05)，炎症因子IL-6、IL-17、TNF-α及CRP水平均低于对照组(P<0.05)，提示扶正泄浊法联合动静脉瘘血液净化治疗CRF肾阳虚衰证临床疗效确切，可有效改善患者中医症状，提高肾功能，改善微炎症状态，值得临床借鉴参考。