自发性脑出血CT平扫混合征和旋涡征及血肿周围水肿对血肿扩大的预测价值①

李晓威,许传斌,李 晶,王韵琪

(佳木斯大学附属第一医院影像中心，黑龙江 佳木斯 154003)

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是指非创伤情况下脑内血管自发性破裂而引起的出血[1]，占脑卒中患者的13%～30%，近半数SICH患者发病后一个月导致死亡[2]。研究表明，患者病情恶化及预后不良的主要因素是血肿扩大，约1/3的SICH患者会发生血肿扩大[3]。因此，及时治疗可能发生血肿扩大的患者，对预防血肿扩大的意义重大。影像学预测血肿扩大的金标准是CT血管造影( computed tomography angiography，CTA) 的点征。随着近年影像技术的快速发展，非增强CT征象预测血肿扩大逐渐应用于临床，与CT增强的点征相比，平扫征象耗时短、无造影剂过敏风险[4]。本研究旨在探讨平扫CT在临床工作中最常见的混合征、旋涡征及血肿周围水肿对SICH血肿扩大的预测价值。

1.1 一般资料

选取佳木斯大学附属第一医院2021-09～2022-03收治的 81例急性SICH患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；
(2)经影像学检查诊断为SICH者；
(3)患者自发病后在我院完成头颅CT检查并在住院后24h内完成后续CT检查者。排除标准：(1)既往合并脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形等病史患者；
(2)发病前行抗凝治疗者；
(3)在24h内未完成后续CT检查者；
(4)由于图像质量等问题，无法测量者。根据患者两次头颅CT检查结果，将SICH患者分为血肿扩大组(n=20)和血肿稳定组(n=61)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集:收集SICH患者的临床资料(性别、年龄、既往史、收缩压/舒张压、疾病史)、实验室资料(血糖、红细胞计数、白细胞计数、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)和影像学资料(首次CT检查时间、血肿体积、血肿周围水肿体积、有无混合征及旋涡征、中线是否移位及是否破入脑室)。

1.2.2 影像学检查方法:患者入院后立即进行头颅CT检查，并于24h内进行复查。至少由2名以上有经验的放射科医师对所有SICH患者病例图片进行独立诊断。混合征：血肿包括高密度区及低密度区，低密度区没有完全被高密度区包裹，两者有明确的界限且密度差大于18Hu；
旋涡征：指高密度区域内可见低密度区，低密度区与正常脑实质的密度相等或更低，可以是任何形状。血肿扩大的诊断标准：血肿体积较基线增加33%或≥12.5mL血肿体积测量采用多田公式法，血肿体积=血肿最大层面长径(cm)×宽径(cm)×血肿厚度(cm)×π/6[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理，计量资料使用t检验分析服从正态分布的数据，结果用(均数±标准差)表示；
用秩和检验分析不服从正态分布的数据，结果用中位数和四分位间距表示。计数资料用n(%)表示，采用χ2检验进行分析。采用多因素Logistic回归法回归分析血肿扩大的危险因素；
在受试者工作特征曲线下面积分析混合征及旋涡征预测SICH血肿扩大的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组资料比较

81例SICH患者中发生血肿扩大者20例(24%)，血肿稳定者61例(75%)。两组患者首次出血量、首次血肿周围水肿体积、混合征、旋涡征比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余资料在本研究中无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 血肿扩大组与血肿稳定组临床与影像资料分析

2.2 SICH血肿扩大多因素分析

以首次出血量、首次血肿周围水肿体积、混合征、旋涡征为自变量，血肿扩大为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明，混合征、旋涡征为SICH血肿扩大的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 脑出血血肿扩大的多因素Logistic回归分析

2.3 混合征和旋涡征对SICH血肿扩大预测价值

混合征对SICH血肿扩大预测价值大于旋涡征。混合征及旋涡征预测SICH血肿扩大的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为50%、93%、71%、85%、0.43和45%、88%、56%、83%、0.33，见图1，表3。

图1 混合征及黑洞征ROC曲线

表3 混合征和旋涡征预测血肿扩大的ROC分析

SICH血肿扩大给患者的生命健康带来了严重威胁[6，7]，对脑出血患者最有效的治疗方法就是防止进展期血肿继续扩大[8]。因此，准确预测血肿是否扩大已成为临床治疗的关键证据。

影像学预测早期血肿扩大是目前研究主要方法。点征虽然是预测早期血肿扩大诊断的金标准，但由于其使用受到限制和可能导致过敏反应，无法得到广泛的应用。本研究基于CT平扫影像学征象预测血肿扩大可弥补CTA检查的缺陷。混合征及旋涡征均代表了血肿密度的异质性，并对血肿密度进行了详细的描述，血肿密度不均匀代表出血时间的不同，可能存在不凝血或活动性出血。密度的不均匀对血肿扩大有良好的预测能力。本研究发现混合征预测血肿扩大的敏感度和特异度(50%、53%)均大于旋涡征，密度不均匀能够预测血肿扩大可能与高低密度之间的差值有关，混合征高低密度间的差距较大，低密度区再出血的可能性更大，所以与高低密度之间的界限更加清晰。

既往有研究报道血肿体积与周围水肿体积及变化具有相关性，即血肿体积越大，水肿体积增长越显著[9]。水肿产生的原因与多种细胞因子及神经递质有关，不同时期水肿的病理生理机制有所差别。但是关于水肿基线体积与血肿扩大相关研究较少，水肿体积对血肿扩大的影响目前尚无明确定论。Volbers等发现水肿体积在发病早期快速增加与血肿体积扩大有关[10]。本研究发现基线水肿与血肿体积的关系与既往研究中的结论一致，在单因素分析中发现血肿周围水肿与血肿早期体积扩大具有相关性。然而，基线水肿体积未成为血肿扩大的独立危险因素。可能与样本量较小有关，未来将扩大样本量，继续探究水肿对血肿扩大的影响。

Dowlatshahi认为血肿体积与HE明显相关，即基线血肿体积越小的SICH患者发生血肿扩大的概率越小，尤其是当血肿体积<10mL时[11]。但Park等学者研究发现当血肿体积较小时，也可能发生血肿扩大。首次CT检查的血肿体积与血肿扩大不相关[12]。本研究表明两组患者初次CT检查的血肿体积与血肿扩大有统计学意义，但也不是血肿扩大的独立危险因素。血肿扩大组与血肿稳定组患者的初始血肿体积均数分别为19.78mL、9.30mL，与其他研究对照相比患者血肿体积较小，可能由于临床医生对患者体征及影像学检查综合评价进行临床干预，进行手术治疗或未进行二次CT复查，所以没有纳入数据，丢失了一部分临床数据，导致血肿体积未成为血肿扩大的独立危险因素，是本研究的不足之处。

综合以上论述，与CTA点征相比，混合征和旋涡征在非增强CT中即可发现，在临床工作中也更常见，是预测SICH患者HE的一项更为便捷的方法，尤其是当CTA检查使用受限时，通过首次平扫CT中血肿是否出现混合征及旋涡征、初始血肿量及周围水肿体积，对高危患者早期给与积极治疗，有助于改善脑出血患者预后，减少并发症、降低死亡率。