局部浸润镇痛在老年全膝关节置换术多模式镇痛中的临床研究

张佳林，赵 敏，张桂珍，蔺治凯，乔永东

全膝关节置换术(TKA)是目前重度膝骨关节炎的有效治疗方法[1]，其主要目的在于缓解关节疼痛，改善膝关节活动度，提高患者的生活质量。但TKA术后出现的局部疼痛问题对患者的康复锻炼以及临床疗效造成不利影响，这种疼痛一般持续数天至数周[2-4]。因此，围手术期的镇痛对TKA术后功能康复锻炼具有重要的意义[5]。近年来，多模式镇痛(MMA)在KTA已广泛应用[6]，研究证明，MMA不仅可以减少单一药物的使用剂量，避免其局限性，而且可使不同药物的药效产生协同作用，达到镇痛效果最大化[7]。本研究以MMA为基础，探讨局部浸润镇痛在老年TKA中的临床效果。

1.1 一般资料：选择2019年5月至2021年10月我科收治的单侧全膝关节置换术患者80例为研究对象，年龄60～80岁，平均年龄(70.08±10.17)岁，其中男性26例，女性54例。将患者随机分为2组，局部浸润镇痛组40例，对照组40例。局部润镇痛组平均年龄为(68.78±9.54)岁，男性15例，女性25例，BMI为(25.37±4.79)kg/m2；
对照组平均年龄为(70.21±8.48)岁，男性11例，女性29例，BMI为(24.22±4.26)kg/m2，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会的批准，家属及患者均知情同意。

1.2 纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；
②术前2周未服用镇痛药物以及抗炎类药物；
③无心理以及精神疾患；
④年龄60～80岁者。

1.3 排除标准：①严重心血管疾病,肝肾功能不全等重大疾病；
②对试验中所使用药物过敏；
③酒精、药物滥用史者。

1.4 方法

1.4.1 术前：2组患者均于术前进行视觉模拟疼痛评分(VAS)[8]，术前3 d开始口服塞来昔布200 mg，2次/d。

1.4.2 术中：①局部浸润镇痛组采用“鸡尾酒”法镇痛的方式，由罗哌卡因100 mg+吗啡10 mg+0.4 mL肾上腺素(1∶1 000)+无菌生理盐水=100 mL“鸡尾酒”，注射于关节囊、鹅足、股四头肌腱、残存脂肪垫及皮下等关节周围组织；
②对照组不做药物注射,直接缝合切口[9]。

1.4.3 术后：2组患者均进行手术侧股神经阻滞，手术结束后由麻醉师在超声引导下进行股神经穿刺，在股神经周围置入硬腰外导管，回抽无回血后固定。随后连接配有0.15%罗哌卡因100 mL自控镇痛泵(PCA)，以2 mL/h持续泵入，给予股神经阻滞。术后根据疼痛程度及患者需要必要时可加用阿片类镇痛药物(氨酚羟考酮)。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛评分：采用VAS对膝关节进行疼痛评分[8]，无痛，0分；
轻度疼痛，1～3分；
中度疼痛，4～6分；
重度疼痛，7～9分；
无法忍受的剧烈疼痛为10分。为记录2组患者术前和术后12、24、48、72 h及1周至2周的静息以及运动VAS评分。

1.5.2 主动膝关节活动度及屈曲达90°所需时间:2组患者术前以及术后12、24、48、72 h与1～2周主动膝关节活动度及屈曲达90°所需时间。

1.5.3 股四头肌肌力：2组患者术后12、24、48、72 h股四头肌肌力。

1.5.4 阿片类药物使用及不良反应发生情况：术后患者阿片类镇痛药物(氨酚羟考酮)使用情况以及镇痛过程中发生的不良反应。

2.1 2组患者术前静息及运动时VAS评分、ASA分级比较:2组患者在术前静息及运动时VAS评分以及术前ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术前静息及运动时VAS评分、ASA分级比较

2.2 2组患者术后静息以及活动时VAS评分:处于静息时，2组患者术后72 h内VAS评分比较,局部浸润镇痛组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；
术后1～2周处于静息时，2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。处于运动时，术后72 h内局部浸润镇痛组VAS评分低于对照组(P<0.05)，1～2周时2组VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后不同时间段VAS评分比较(分，

2.3 2组患者术后不同时间段主动膝关节活动度及屈曲达90°所需时间：2组患者术后12、24、48、72 h及1周对比，对照组膝关节活动度均较局部浸润镇痛组小，差异有统计学意义(P<0.05)；
术后2周2组患者膝关节主动活动度对比，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后膝关节屈曲达90°所需时间比较，局部浸润镇痛组所需时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后不同时间段膝关节主动活动度及屈曲达90°所需时间比较

2.4 2组患者术后3 d股四头肌肌力比较:2组患者术后3 d股四头肌肌力比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后3 d股四头肌肌力比较(级，

2.5 2组患者阿片类药物服用及不良反应发生情况:术后局部浸润镇痛组辅助使用阿片类药物(氨酚羟考酮)者4例次(10.00%)，对照组为17例次(42.50%)，术后局部浸润镇痛组显著低于对照组(χ2=10.912，P<0.05)。局部浸润镇痛组中有1例出现恶心呕吐，占2.50%；
对照组有7例出现恶心呕吐，1例出现嗜睡症状，占20.00%，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.336，P<0.05)。

TKA因手术创伤大，术后疼痛较为剧烈，严重影响患者术后早期功能训练，从而延长恢复时间，因此，围手术期镇痛成为重中之重。20世纪初，WOOLF提出超前镇痛，是关节置换术后患者快速康复的手段之一[10]。该模式采用多种药物，按照不同镇痛方式针对疼痛的不同路径进行干预，使不同药物的药效产生协同作用，从而最大限度发挥镇痛效果。塞来昔布常应用于超前镇痛中，其可在不影响凝血、胃肠以及心血管功能的前提下有效控制运动痛[11]。

临床上TKA手术的镇痛方法有静脉镇痛、硬膜外镇痛、局部浸润镇痛等[12]。本研究在多模式镇痛的基础上，采用局部浸润镇痛的方式，观察其在TKA术后的临床疗效。目前临床上局部浸润镇痛多采用“鸡尾酒”法镇痛方式，镇痛效果良好，是对患者在康复过程中起积极作用的一种镇痛方式[13]。此方法优于全身给药等多种镇痛方式，能够避免这些给药方式出现的不良反应，而且能对术后疼痛的预防和控制起到良好的作用。有研究显示，术后行股神经阻滞可以改善患者关节的活动度和生活质量，降低术后疼痛的发生率，减少术后阿片类药物的用量[14]。本研究在多模式镇痛基础上，采用“鸡尾酒”式局部浸润镇痛，显示局部浸润镇痛可有效降低术后72 h内静息以及运动状态下的VAS评分(P<0.05)，可显著提高术后1周内膝关节活动度，降低膝关节屈曲达90°所需时间(P<0.05)，但2组术后3 d内股四头肌肌力无明显的区别。说明在多模式镇痛的基础上，术中应用局部浸润镇痛可有效缓解TKA患者术后疼痛，改善膝关节活动度。此外，本研究还分析辅助使用阿片类药物(氨酚羟考酮)的例次以及术后的不良反应，结果发现局部浸润镇痛组中使用阿片类药物例次少于对照组，且不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，明显提高了患者术后的生活质量。以往骨科术后镇痛常用药物以阿片类为主，但应用阿片类药物可能会出现呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应[15]。所以，术后发生不良反应不仅可能与不同的镇痛模式有关，也可能与服用阿片类药物相关。

综上所述，本研究证实局部浸润镇痛在老年TKA后MMA的疗效显著，能有效缓解TKA减轻术后72 h内疼痛程度，进而增强了1周内膝关节活动度，减少了术后阿片类药物的使用以及不良反应的发生，但长期效果还需要进一步进行随访观察。