温针灸治疗维持性血液透析患者肌少症的疗效观察及对血清irisin和TNF-α的影响

杨靖,黄英,李娟

(北京中医医院怀柔医院,北京 101400)

肌少症是以进行性、广泛性骨骼肌质量减少、肌力减退、肌肉功能下降为主要特点的一种退行性综合征,多发生于维持性血液透析患者[1]。血液透析患者肌少症发生率约为 13.7%,其中老年患者肌少症发生率更是高达33.3%[2]。肌少症可造成维持性血液透析患者日常动作技能受限,甚至步履蹒跚、平衡障碍、难以站立,严重影响生活自理能力,极大增加摔倒、骨折、致残及死亡的风险[3]。因此,应尽可能做到对维持性血液透析患者肌少症的早发现和早治疗。目前临床上主要有运动训练、营养支持及激素类药物治疗。运动训练具有良好的安全性和便捷性,但需在康复师指导下进行,以优化训练处方并保证患者安全;营养支持对肌少症预防和治疗有一定作用,但不能有效提高患者肌质量及改善肌肉功能;睾酮或生长激素可促进肌肉合成,提高肌肉力量,但不良反应较为明显[4-5]。针灸可改善维持性血液透析营养不良患者的营养状况,提高内脏脂肪含量、延缓肌肉消耗以及提高基础代谢率[6];针灸干预原发性老年肌少症可提升患者下肢运动功能及平衡和步行能力,改善腓肠肌表面肌电数值[7-8]。针灸治疗维持性血液透析肌少症的临床研究较少,故本研究旨在观察温针灸治疗维持性血液透析肌少症的临床疗效,并观察其对患者血清鸢尾素(irisin)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平的影响。

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年4月在北京中医医院怀柔医院就诊的维持性血液透析肌少症患者66例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组33例。试验中,对照组中2例要求退出试验,观察组中1例因擅自接受其他治疗而剔除,最终完成本试验的共 63例,对照组31例,观察组32例。对照组中男17例,女14例;年龄 46～67岁,平均(57±6)岁;透析龄 8～46个月,平均(27.25±12.38)个月;慢性肾炎 19例,糖尿病肾病 6例,高血压肾病 2例,其他 4例;身体质量指数17.92～22.51 kg/m2,平均(19.97±1.37)kg/m2。观察组中男 15例,女 17例;年龄 45～70岁,平均(56±8)岁;透析龄 8～51个月,平均(29.06±12.94)个月;慢性肾炎18例,糖尿病肾病5例,高血压肾病 3例,其他 6例;身体质量指数 17.66～22.04 kg/m2,平均(19.55±1.45)kg/m2。两组性别、年龄、透析龄、原发病和身体质量指数比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照 2014年亚洲肌少症工作组制定的肌少症诊断标准[9]。男性四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal muscle mass index, ASMI)＜7.0 kg/m2,女性 ASMI＜5.4 kg/m2;男性握力＜26 kg,女性握力＜18 kg;日常步速＜0.8 m/s。

1.3 纳入标准

①符合上述肌少症的诊断标准;②稳定透析时间不低于 3个月,且生命体征平稳;③能独立行走,无躯体残疾,肌力基本正常;④年龄40～70岁;⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①孕期或哺乳期者;②伴有其他严重的慢性消耗性疾病者,如慢性肝炎、慢性腹泻、结核、恶性肿瘤等;③卒中、严重骨关节疾病等其他疾病导致的运动功能障碍者;④伴有严重的脑、心、肝等疾病者;⑤正在参加其他临床研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①试验期间出现严重不良反应或病情突然加重者;②患者要求退出本试验,或未按试验方案接受治疗,或自行接受其他治疗者;③临床资料缺失者。

2.1 对照组

予常规治疗,包括营养干预和抗阻力训练。专业营养师评估患者情况后,制定个性化食谱,保证碳水化合物、蛋白质、维生素等的足量摄入。根据患者情况逐步开展股四头肌静力收缩、屈腕举哑铃、直腿抬高、阻尼式踩车、手摇车等抗阻力训练。股四头肌静力收缩 30次/组,每日 3组;屈腕举哑铃 20次/组,每日3组;直腿抬高30次/组,每日3组;阻尼式踩车和手摇车 20 min/次,每日 2次。每周训练 3 d,每日训练2个项目,共16周。

2.2 观察组

在对照组常规治疗基础上予温针灸治疗。取双侧肩髃、曲池、合谷、足三里、三阴交和太溪穴。患者取仰卧位,穴位局部常规消毒后,用 0.30 mm×40 mm毫针直刺上述诸穴,针刺深度 20～30 mm,行提插捻转补法,得气后将长约15 mm艾段置于针柄,每穴灸2壮,留针30 min。每周温针灸治疗5次,共16周。

3.1 观察指标

3.1.1 骨骼肌质量、肌力和肌肉功能[9]

观察两组治疗前后患者骨骼肌质量、肌力和肌肉功能的变化。ASMI是常用的骨骼肌质量指标,采用双能 X线吸收测定法进行检测,测得的四肢骨骼肌质量除以身高的平方即为ASMI,男性ASMI＜7.0 kg/m2以及女性 ASMI＜5.4 kg/m2为肌质量减少。用电子握力计测定握力值是评估肌力最简单有效的方法,患者左右手依次用电子握力计测试2次,取最大值为握力值,男性握力＜26 kg以及女性握力＜18 kg为肌力减退。用日常步速评估法评估肌肉功能,患者以日常速度在平地上行走 6 m,计算其平均步速,日常步速＜0.8 m/s为肌肉功能下降。

一杭走到核桃脸所住的病房，轻轻敲了一下门。无人应声。再敲，仍没有动静。他推门进去。核桃脸安静地躺在床上，一脸青紫，手脚微凉，已经没有鼻息。

3.1.2 生存质量和能力

治疗前后分别用简明健康状况调查表(short form 36 healthy survey, SF-36)和日常生活能力(activities of daily living, ADL)评分对患者的生存质量和生活自理能力进行评估。

3.1.3 血清irisin和TNF-α水平

治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血 5 mL,采用酶联免疫吸附法测定血清irisin和TNF-α水平。

3.2 疗效标准[10]

显效:骨骼肌质量、肌力、肌肉功能均显著改善,日常活动基本正常,生活质量显著改善。

有效:骨骼肌质量、肌力、肌肉功能有所改善,日常活动能力、生活质量有所改善但仍一定程度受限。

无效:骨骼肌质量、肌力、肌肉功能无改善,甚至加重,日常活动能力受限,生活质量改善不显著。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据统计和分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布及方差齐性的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;反之,采用非参数检验进行比较。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后ASMI、握力和步速比较

两组治疗前 ASMI、握力和步速比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组ASMI、握力和步速均高于同组治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后ASMI、握力和步速比较 (±s)

表1 两组治疗前后ASMI、握力和步速比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 时间 ASMI(kg/m2) 握力(kg) 步速(m/s)对照组 31 治疗前 4.64±1.20 17.53±2.30 0.70±0.05治疗后 5.56±1.171) 20.89±2.391) 0.84±0.081)观察组 32 治疗前 4.86±0.96 17.29±2.02 0.68±0.05治疗后 6.56±1.471)2) 22.41±2.861)2) 0.98±0.111)2)

3.4.2 两组治疗前后SF-36和ADL评分比较

治疗前,两组SF-36和ADL评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组SF-36和ADL评分均升高(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后SF-36和ADL评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后SF-36和ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 时间 SF-36评分 ADL评分对照组 31 治疗前 60.90±10.56 56.13±8.63治疗后 70.84±13.211) 72.09±10.781)观察组 32 治疗前 58.63±11.99 58.91±9.22治疗后 79.84±10.331)2) 83.43±14.941)2)

3.4.3 两组治疗前后血清irisin和TNF-α水平比较

治疗前,两组血清irisin和TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组血清irisin水平升高(P＜0.05)、血清 TNF-α水平无明显变化(P＞0.05);观察组血清irisin水平升高(P＜0.05)、血清 TNF-α水平降低(P＜0.05),且均优于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清irisin和TNF-α水平比较(±s)

表3 两组治疗前后血清irisin和TNF-α水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 时间 Irisin(pg/mL) TNF-α(ng/L)对照组 31 治疗前 214.26±75.43 18.98±4.17治疗后 254.04±66.651) 18.35±4.48观察组 32 治疗前 194.31±59.15 20.29±4.07治疗后 301.96±75.231)2) 14.76±2.641)2)

3.4.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 93.8%,高于对照组的 67.7%,组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 (例)

肌少症发病机制与蛋白质能量消耗增多、蛋白及必需氨基酸摄入减少、机体运动量不足、性激素及生长激素分泌减少、维生素D水平下降等相关[11]。维持性血液透析患者肌少症的发生还与持续的微炎症状态、代谢性酸中毒、肾素-血管紧张素系统紊乱、透析治疗过程中营养丢失及饮食限制等因素密切相关[12]。因此,维持性血液透析患者肌少症发生概率远超同龄群体,且症状进展迅速,极大提高了治疗及护理费用。营养联合运动干预是治疗维持性血液透析肌少症的主要方式。提高碳水化合物、蛋白质、维生素的摄入量是防治肌少症的重要策略,可有效提升生存质量,改善肌少症相关不良结局[13]。抗阻力训练可促进星状细胞增殖分化,抑制机体蛋白质分解,提高机体磷酸化水平,加快肌肉内蛋白质合成,增加肌肉力量,提升肌肉质量,还能提高患者食欲,改善营养状况,有效抑制肌少症的发生和进展[14]。

维持性血液透析肌少症属中医学“肾劳”“肉痿”“痿证”等范畴,病位主要在脾和肾。肾主水,司开阖,肾气亏虚,阖多开少,则尿少、水肿;脾主运化,脾虚运化失常,可致水湿停滞体内,久而化为湿浊。可见,尿毒症维持性血液透析多以脾肾两虚为核心病机[15]。脾肾既虚,气血生化乏源,肾中精气不足,四肢肌肉和骨骼失于濡养,日久则肌肉瘦削、肢体痿废不用。故中医学临床治疗维持性血液透析肌少症以健脾益肾和补气养血为原则[16]。

温针灸是针刺与艾灸的结合,通补兼施,气血双调,适于慢性虚弱性疾病。临床研究[17]表明,温针灸可缓解重症肌无力的临床症状,改善慢性阻塞性肺病患者呼吸肌力、肺活量等呼吸肌疲劳的相关指标[18],在治疗肌无力、肌疲劳中具有巨大潜力。本研究选取肩髃、曲池、合谷、足三里、三阴交和太溪穴进行治疗。肩髃、曲池和合谷穴为手阳明大肠经穴,足三里穴为足阳明胃经穴,体现了“治痿独取阳明”之意。胃主司受纳腐熟,为水谷之海、气血生化之源;大肠运化糟粕,输布津液,以养周身。故阳明经多气多血,取诸阳明经穴,以调护后天之本,助运水谷精微,充盈气血,濡养肌肉[19]。三阴交穴为脾经腧穴,是肝、脾、肾三经交会穴,有健脾益肾之效,且该穴深层接近胫神经,可通过刺激胫神经改善下肢力量;太溪穴为肾经原穴,益肾填精,亦有补先天以养后天之意。以上诸穴相配,有温补气血、健脾益肾、疏通经络、增肌充力之功。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组;两组治疗后 ASMI、握力和步速均改善,且观察组均优于对照组;两组治疗后SF-36和ADL评分均升高,且观察组均高于对照组。表明在常规治疗基础上采用温针灸治疗维持性血液透析肌少症可增加骨骼肌质量,增强肌力,改善肌肉功能,提升生存质量及生活自理能力,提高临床疗效。

Irisin是主要由骨骼肌产生的一种肌肉因子,诱导受损的骨骼肌细胞再生,促进卫星细胞活化,诱导蛋白质合成增加,使骨骼肌细胞肥大,从而维持正常的肌肉质量及功能[20];其还可下调 Toll样受体表达,减少白介素 1β等炎性因子释放,消除慢性肾脏病患者机体持续炎症反应状态[21]。邵雯等[22]对维持性血液透析患者的血清irisin水平进行分析,发现合并肌少症的患者血清irisin水平明显低于未合并肌少症的患者,且血清irisin水平与血肌酐呈负相关,提示irisin浓度升高是维持性血液透析肌少症的保护因素。TNF-α是促炎因子,在维持性血液透析肌少症患者中呈高表达,是维持性血液透析肌少症的易感因素,可通过活化泛素-蛋白酶体系统,导致可溶性的肌动蛋白片段断裂,促使骨骼肌降解、肌肉消耗增加[23]。本研究中,对照组治疗后血清irisin水平升高、血清TNF-α水平无明显变化;观察组治疗后血清irisin水平升高、血清TNF-α水平降低,且均优于对照组。这表明温针灸可改善患者血清irisin和TNF-α水平。

综上所述,在常规治疗基础上,温针灸可增加维持性血液透析肌少症患者的骨骼肌质量,增强肌力,改善肌肉功能,提高患者生存质量及生活自理能力,可能与其调节血清irisin和TNF-α水平有关。