对高龄髋部骨折患者术后一年病死率及病死危险因素的分析

孟衍蓉 刘利民

全球范围内髋部骨折患者数量在2050年将达到600万以上；
亚洲作为髋部骨折高发地区，患者占比将达到50%，数量将达300万以上[1]。由于人口老龄化，中国高龄髋部骨折患者的数量和相关医疗费用在迅速增加。高龄髋部骨折患者基础疾病多，预后差，残障率高，术后1年病死率高达 20%～40%，存活者中不足一半能恢复至伤前的生活状态,使患者家庭及社会负担加重[2]。对高龄髋部骨折患者病死率及其影响因素的研究刻不容缓。本研究通过对80岁及以上髋部骨折患者的基本资料、合并症、生化标记物、治疗方式等多项指标进行分析，发现高龄髋部骨折患者术后1年内发生病死的危险因素，以期对高龄髋部骨折患者的临床治疗工作起到指导作用。

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①因髋部骨折入院后接受内固定手术或人工股骨头置换手术治疗；
②年龄≥80岁；
③致伤原因为低能量创伤；
④骨折前日常生活和活动能力正常⑤精神、心理及认知能力正常。(2)病例排除标准：①病理性骨折；
②有既往同侧髋部骨折史；
③有近期其他部位骨折手术史；
④受伤原因为交通事故和高空坠落等高能量损伤；
⑤多处骨折合并严重脏器损伤；
⑥失访或不配合随访。

2.一般临床资料：纳入2016年1月至2019年12月首都医科大学宣武医院骨科收治的80岁及以上单侧髋部骨折(股骨转子间骨折和股骨颈骨折)患者290例。本研究通过院内伦理委员会审查和批准；
所有患者签署知情同意书。

二、方法

1.资料收集：通过查阅病历收集患者的一般临床资料(年龄和性别)，住院资料[骨折部位、手术方式、住院时间、受伤至手术时间、手术进行时段、手术时间、术中出血量、相关实验室检查指标、心脏左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、术前控制营养状况(Controlling Nutritional Status，CONUT)评分、术前合并症、术后是否发生肺部感染、吸烟及康复训练等情况]。术后3、6、9和12个月通过电话或门诊随访收集患者术后康复训练和病死发生情况。根据患者术后1年是否发生病死，将全部患者分为病死组和生存组。

2.相关定义：(1)患者的2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、焦虑和抑郁等既往病史经二级甲等及以上医院诊断。对全部患者于入院后术前行下肢静脉超声、心脏超声和心电图等常规检查。(2)CONUT评分的计算：将患者的淋巴细胞计数、血清白蛋白水平和总胆固醇水平转换为相应分值，以这3项指标分值之和为评分结果，其中0～1分为正常，2～4分为轻度营养不良，5～8分为中度营养不良，评分≥9分为严重营养不良。(3)术后康复训练:患者术后尽早在康复机构、养老机构或在受过康复培训的家庭照护者指导下进行康复锻炼，有利于肢体活动以及生活能力和社会活动能力的康复。

3.观察指标的赋值：患者术后1年是否病死(否=0，是=1)，吸烟(否=0，是=1)，康复训练(否=0，是=1)，肺部感染(否=0，是=1)，焦虑和抑郁(否=0，是=1)。

一、病死率

290例患者术后1年病死70例，病死率为24.1%。

二、单因素分析

术后1年病死率在不同的性别、骨折部位、手术方式、住院时间、受伤至手术时间、手术时间、手术进行时段、术中出血量、血红蛋白水平、红细胞数量、前白蛋白水平、肌酐水平、胆固醇水平、淋巴细胞计数、2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、下肢静脉血栓以及合并症数量的患者中差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者的年龄、白蛋白水平、CONUT评分、LVEF、康复训练、吸烟、焦虑和抑郁以及肺部感染情况的差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 病死组与生存组患者一般资料及各项观察指标的比较

三、Logistic回归分析

吸烟、CONUT评分高、术后未进行康复训练、术后发生肺部感染以及焦虑和抑郁是80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死的多因素logistic回归分析结果

本研究髋部骨折包括转子间骨折和股骨颈骨折，好发于老年人群。流行病学研究结果表明，相对于80岁以下人群，80岁及以上人群髋部骨折的发病率呈逐年增加趋势[3]。既往研究对象多集中于60岁及以上患者。对80岁及以上高龄髋部骨折患者亚组的研究相对较少，此类患者基础疾病相对更多、麻醉风险高、器官代偿功能差，术后1年病死率更高[4]。故本研究利用高龄髋部骨折患者的合并症、实验室检查指标和手术相关资料等探讨80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死率及其影响因素，并对各项独立危险因素进行探讨。

一、吸烟

本研究结果显示术后1年病死组患者中吸烟者占比为38.6%，生存组患者中吸烟者占比为18.6%，差异有统计学意义，且男性吸烟人数远大于女性(55/13)。袁志根等[5]也发现吸烟是老年髋部骨折患者术后发生并发症的高危因素。烟草中的有害物质可能影响身体的生化代谢。吸烟老年男性血清I型胶原羧基末端肽交联和骨钙素水平较高,髋部骨密度和股骨颈骨密度较低，未来10年发生骨质疏松性骨折和髋部骨折风险均较高[6]。吸烟可能加快老年男性骨丢失，延长骨折愈合时间，从而影响患者骨折术后康复[7]。此外，吸烟是老年髋部骨折术后肺部感染的独立危险因素[8]。本研究结果也显示，肺部感染是导致髋部骨折患者术后1年病死的的独立危险因素。因此，临床上可尝试嘱患者术前和术后戒烟，并增加其他场合的戒烟宣传，以预防或减少吸烟对患者术后肺部感染发生率的影响，减少高龄髋部骨折患者术后不良事件的发生。

二、CONUT评分

CONUT评分主要用于评估患者外科手术前的营养状况[9]。与其他评分相比，CONUT评分的优点是无主观评估项目，数据更客观，评估方法简单。CONUT评分不仅与髋部骨折患者术后并发症的发生有独立相关性，还可被用以预测患者术后180 d病死率[10-11]。淋巴细胞计数、白蛋白水平和总胆固醇水平是CONUT评分纳入的3项指标，分别反映身体免疫防御水平、蛋白质储备和身体热量消耗情况，能够反应高龄髋部骨折患者的免疫、营养状态和创伤后机体耐受能力[12]。本研究CONUT评分中位数病死组为5分，生存组为3分。当80岁及以上髋部骨折患者CONUT评分≥5分时，应尽早行营养干预，将患者状态调整到适合手术。

三、康复训练

髋部骨折患者在住院期间容易得到专业医护人员的康复监督指导，围手术期可正确进行患肢和全身功能的康复锻炼，因此初期康复效果较好，但出院后往往难以坚持正确的康复训练[13-14]。目前患者手术住院时间均较短。早期开始并坚持康复训练有利于患者生活能力的恢复，特别是在术后2～6周，通过完成康复动作可促进身体局部血液与淋巴循环，肌肉收缩产生的肌电有助于钙离子沉积于骨骼。术后2～6周是患者进行站立、持拐下地、行走等患肢训练的关键期。本研究随访发现生存组患者中86%于术后2～6周坚持进行了康复训练，该项数据在病死组只有50%，而后者病死风险是前者的2倍。缺乏关键期正确的康复训练可能使患者骨组织修复能力进一步变差，骨质疏松加重，肌肉也随之萎缩，甚至出现关节僵硬和挛缩以及下肢静脉血栓形成[15]；
术后2～6周也是患者养成康复训练习惯的关键期，若此期间患者缺乏康复观念，不掌握正确的康复方法，后期则难以坚持长期的康复训练。因此，骨科医生不仅要对患者强调术后的长期康复要求，更要重视并指出高龄患者术后2～6周康复训练的重要性。对患者加强随访监督，使其坚持长期适度活动，不仅有利于患者整体康复，而且有利于降低80岁及以上高龄髋部骨折患者术后1年的病死率。

四、术后肺部感染

2013年进行的一项北京市老年人髋部骨折调查结果表明，患者术后1年病死率为23.44%。在老年患者,肺部感染容易诱发其他器官继发功能衰竭，是病死的主要原因，占总病死原因的52.27%[16]。本研究生存组出现术后肺部感染7例(3.2%)，而病死组术后出现肺部感染18例(25.7%)，即其中出现肺部感染的患者术后1年病死率是无肺部感染患者的7倍以上。另有研究结果也表明，髋部骨折术后新发肺部感染患者病死风险是无肺部感染者的8倍[17-18]。高龄髋部骨折患者术后因疼痛、行动不便卧床时间长，呼吸肌无力，咳嗽困难，排痰能力差，易发生坠积性肺炎。既往研究结果也证实老年患者免疫力差，在创伤和手术应激状态下易发生免疫功能紊乱，更易出现肺部感染，从而增加患者术后病死风险[19]。因此，针对肺部感染除了术前和术后依据适应证预防性使用抗生素以及术后协助患者起身翻身、拍痰并指导患者正确咳嗽等措施外，应嘱患者术后尽早下地非负重活动，无力下地活动的患者要尽量减少平卧时间，加强床上和床边活动，为防止误吸入尤其要避免平卧进食水。预防肺部感染是降低高龄髋部骨折患者术后1年内病死率的重要方法。

五、焦虑和抑郁

本研究发现焦虑和抑郁是80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死的独立危险因素。髋部骨折属于突发的重大压力性事件,不仅影响患者的肢体功能,也对患者心理状态有较大影响。大多数高龄患者知识及理解能力有限，对疾病认知不足，日常生活能力较差，担心自己成为家人的负担并给家庭带来较大的经济压力，存在焦虑和抑郁病史的患者更容易在围手术期出现心理问题[20]。骨折患者的疼痛、肢体畸形和活动障碍可能加重焦虑和抑郁，使神经系统和内分泌系统发生紊乱，5-羟色氨和P物质的释放增多可加重疼痛，对预后产生不良影响[21]。因此，对高龄髋部骨折患者术前应关注心理状态，如有条件可在围手术期进行积极的心理干预，帮助患者建立积极的心态，从生理和心理两方面适应骨折后生活的变化，有助于缓解疼痛，降低患者术后病死率及其他不良事件的发生率。

六、其他影响因素

本研究发现年龄、白蛋白水平和LVEF是80岁及以上髋部骨折患者术后病死率的影响因素，但不是独立危险因素。一项研究结果表明，80岁及以上年龄组患者的病死率没有显著升高，但髋部骨折患者平均年龄的增加是一个确定的趋势[22]。

LVEF是反映心功能的重要指标。研究结果表明，心力衰竭是骨折患者术后1年病死的独立危险因素，髋部骨折患者的左室收缩功能障碍的严重程度也是术后30 d内发生病死的相关因素[23]。本研究未发现心血管疾病及LVEF是影响80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死率的独立危险因素，原因可能是患者病情处于稳定期，而心功能对短期预后结局影响较大，对长期病死率影响可能较小。此方面内容需进一步研究。

白蛋白水平反映了肝脏的合成功能。很多疾病如全身性炎症、肾病综合征和营养不良等可导致低白蛋白血症。Kieffer等[24]对585例髋部骨折患者进行了为期 1年的随访，结果表明术前血清白蛋白水平<35 g/l的患者术后 1年病死率为32.9%，术前血清白蛋白水平正常的患者术后1年病死率为22.2%。Shin等[25]发现，入院时存在低蛋白血症与患者术后短期病死率密切相关，合并低蛋白血症的患者住院期间病死率是白蛋白水平正常患者的2.5倍。本研究生存组患者白蛋白水平高于病死组，差异有统计学意义。

本研究存在局限性：(1)样本量相对较小，且为单中心研究。结果仍需要多中心大样本研究予以证实。(2)是回顾性研究。对相关内容仍需要进一步完善相关前瞻性研究。(3)受数据及回访配合度的限制，没有对合并症的严重程度、患病时间和患者病死的具体原因进行进一步分析。(4)受限于样本量及诊断的可靠性，没有关注除焦虑和抑郁外的其他精神和心理因素。未来需要扩大样本量，将老年患者的阿尔茨海默病和谵妄等认知障碍因素纳入考量范畴，进行进一步研究。

80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死率为24.1%。白蛋白水平、年龄、CONUT评分、LVEF、康复训练、吸烟、焦虑和抑郁、肺部感染是80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死率的影响因素；
其中焦虑和抑郁、吸烟、CONUT评分高、肺部感染是80岁及以上髋部骨折患者术后1年病死率升高的独立危险因素。