微课模式在急性冠脉综合征教学中的作用

张亚江 武荣

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏疾病，称冠心病。本病多发于40 岁以上成人，发病时间男性早于女性，发达国家发病率较高，且近年来发病呈年轻化趋势，成为威胁人类健康的主要疾病之一。我国每年约350 万人死于心血管疾病，约半数患者首次发病即为心肌梗死或猝死[1-2]。目前冠心病分为：急性冠脉综合征和慢性冠脉疾病。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是临床上常见的急危重症，同时也是医学生必修的重点和难点，其知识点复杂、相应的解剖、病理、生理知识繁多，让学生快速、准确掌握这种疾病至关重要。急性冠脉综合征的临床教学分两个重要部分，即理论授课与临床实践，两者顺序为一前一后，作用是相辅相成。当今的理论授课多以填鸭式传统教学方法（即讲授法）为主，学生的课外教学内容和反馈的问题往往得不到教师足够的重视，进而导致学生对课堂教授的知识点比较容易遗忘，不能更近一步地理解并学以致用到实践中。此外，临床实践阶段也多是以教师为主，进行课堂理论知识的重复授课，学生自愿提前复习和探索新的知识点的积极性不高，教师与学生的互动性较差，导致临床实践效果成绩不理想[3]，这种传统的教学模式已远远不能满足当前的教学目的和要求。伴随着计算机等多媒体技术的迅速发展，各行各业正朝着信息化时代迈进。多媒体技术是一种随时随地可以学习的教学方法，方便快捷，极大地符合了当代社会的发展。例如，2020 年居家隔离给传统教学模式和广大教师授课提出了挑战，挑战亦是机遇，基于微课模式授课于足不出户的学生们，解决了教学中的空间和时间的限制，为医学教学提供了双赢的尝试[4]。

微课堂是多媒体技术的一种教学模式，通过短视频、音频、图像等方式对一个内容或知识点进行教学。微课做为一种新型教学方法，没有明确的定义和统一的设计方案。其主要特点体现在微课教学过程中以视频动画为主体，视频时间一般在15 min 以内；
其次，每个微课堂只讲述一个知识点或者一个问题，且视频大小不超过15 M，便于传输；
最重要的是微课设计者需根据学习者的需求制定适当的学习内容，视频和动画材料的选择必须贴近课程内容本身，这样才能为学习者建立一个合适的学习平台。

研究发现，微课的使用中存在一些问题，例如每个人有不同的学习需求和习惯，不同学习者之间有不同的学习经验、学习问题、学习能力、学习环境等，这些因素很大程度上影响了微课学习的进度[5]。对此，微课堂的设计者在设计过程中应该以学生为主体，不同于以教师为中心的传统教学模式，全面了解学生的学习特点和远程教学的实际情况，要紧跟课程的目标和内容设计学习内容。学生在学习过程中提出的问题要及时解答，以便于顺利进行课程学习。此外，在微课堂的教学结构中，教师应利用感性的经验、理性的知识和自己的实践能力为学生创造不同的学习氛围。

微课模式在急性冠脉综合征教学中的应用包括2 部分：（1）微课在急性冠脉综合征概述中的应用，包括病因、发病机制、临床表现及诊断（包括相关检查、化验、心电图）几个方面；
（2）微课在急性冠脉综合征治疗中的应用。以学生为主体的急性冠脉综合征的病例分析，通过病例分析强化学生对急性冠脉综合征概念、诊断、治疗的理解及应用，同时，所有教学内容课下可以随时反复观看，设置相关知识点学习打卡及课后测试。

2.1 微课在急性冠脉综合征概述中的应用

2.1.1 急性冠脉综合征的概念及分类

微课教学不受时间和地点的限制，授课开始前大家一起在线签到即可开始，微课授课时间较常规线下授课时间短，因此微课内容需短小精悍，设计生动有趣。为了让学生理解急性冠脉综合征发病过程，笔者可以从冠状动脉粥样硬化的概念出发，通过动脉粥样斑块的动态演变过程来展示冠心病的发病及进展过程，让学生深刻理解在急性冠脉综合征中，发病基础是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样斑块破裂形成血栓诱发心肌缺血缺氧，心脏的氧需要量超过狭窄的冠状动脉供氧及营养物质的能力时，可发生急性冠脉综合征。在动画展示中，将冠状动脉粥样硬化设置为概念1，在狭窄加重并且大于50%的基础上考虑为冠心病，设置为概念2，将急性冠脉综合征设置为概念3，理解为概念2+血栓。动画过程会将这一系列概念通俗易懂、深入浅出、按照逻辑思维逐一讲解清楚。冠心病-急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其中UA 与NSTEMI 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）[6]。在这一分类中需要给学生们讲清楚心电图中ST 段抬高的概念。

2.1.2 急性ST 段抬高型心肌梗死

急性冠脉综合征的患者的早期心电图表现为ST 段出现抬高，分为3 种不同形态，分别为上弧型（弓背向上）、上斜型（斜直向上）、下弧型（弓背向下）[7]。授课教师结合多媒体展示不同形态的ST 段变化，让学生直观认识到正常ST 段与抬高ST 段之间的差异。可以从急性冠脉综合征以后心电图的动态演变动画开始展示。ST 段抬高性心肌梗死：（1）超急性期心电图改变：起病数小时内无异常或出现高大且不对称的异常T 波；
（2）起病几小时后，出现ST 段明显抬高，并与直立的T 波连接，弓背向上，形成单相曲线。几小时至2 d内出现病理性Q 波，R 波减低，是急性期改变。Q 波一般在3～4 d 期间相对稳定，70%～80%后期会永久存在；
（3）亚急性期表现：不对患者进行早期干预治疗，ST 段持续抬髙数日至2 周左右，逐渐恢复到基线水平，T 波平坦或倒置；
（4）数周至数个月，T 波则呈两肢对称的V 形倒置，波谷尖锐，是慢性期改变。需要知道的是T 波倒置可在数月至数年内逐渐恢复，也可永久存在。对于急性ST 段抬高的心电图表现要重点关注，教会学生如何通过心电图判断心肌病变的部位及可能血管位置，该部分内容晦涩难懂，可以将心电图、心电图的向量学、心脏冠脉解剖图形结合起来。

2.1.3 急性非ST 段抬高型心肌梗死

在学生能够充分掌握冠心病-ST 段抬高型心肌梗死后，授课教师接着进行非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE—ACS）的详细讲解，该概念包含不稳定性心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死，两者之间主要通过患者胸痛发病时间、动态心电图改变、心梗3 项来区分。鉴别诊断授课可以通过含以上3 点的2 个典型的病例来讲解。待学生概念明确区分后，教师需要对该疾病的临床表现及诊断做进一步讲解，以巩固学生对急性冠脉综合征的深刻理解和掌握。急性冠脉综合征的临床表现及诊断如下。

（1）临床症状：急性冠脉综合征患者的症状多数表现为胸闷、胸痛并伴随的一系列症状，但值得注意的是个体存在差异性，部分患者可出现不典型症状情况，如老年人、糖尿病、女性患者等，以牙痛、晕厥、心衰等症状就诊，并无胸痛、胸闷等表现，极容易发生误、漏诊。而症状的持续时间可用来鉴别稳定型心绞痛和急性冠脉综合征，稳定型心绞痛症状持续时间短，多数在2～10 min，休息或者口服硝酸甘油可缓解；
而急性冠脉综合征症状持续时间较长，通常大于10 min，休息不一定能缓解；
急性心肌梗死的症状持续时间最长，多大于30 min。

（2）实验室检查：①心肌损伤标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是急诊临床较常用的实验室指标。其中，肌钙蛋白是最具敏感性和特异性指标，是指南推荐的诊断金指标[8]。②心功能监测指标：B 型脑钠肽反映心脏功能，作为临床症状评定标准和指标监测心力衰竭。③心电图：在急性冠脉综合征的诊断中位居重要地位。UA 的心电图表现：一过性T 波倒置、ST 段抬高/压低；
多数情况下NSTEMI 心电图表现与UA 相似，当ST 段幅度≥0.2 mV 或压低导联至少3 个以上时，NSTEMI 诊断效能成倍增加；
STEMI 心电图表现：≥2 个相邻导联J 点后新出现弓背向上抬高ST段、伴或不伴病理性Q 波和R 波减低；
新出现的完全左束支传导阻滞；
T 波的超急性期改变。

（3）影像学检查：超声心动图显示短暂、节段性室壁运动减弱或消失辅助诊断；
心脏核磁共振成像在诊断和排除ACS 方面具有一定的价值；
CT 冠脉血管显像可用于排除ACS 或明确其他原因的胸痛；
冠脉造影是诊断冠脉疾病的金标准。该部分内容包括急性冠脉综合征的概念、临床表现及各种辅助检查的判读[9]，内容枯燥、繁多，单纯的教科书教学，干巴巴地念读文字，学生死记硬背，不仅记忆难度大，即使花费大量时间记住知识点，也不能很好地理解亦难以应用到实践中，还会迫使学生产生厌学心理。因此，教师的教学方法十分重要，首先，教师总结一下本节课内容即该疾病症状+心电图+心梗三项，多可明确诊断。临床表现可以采取ACS 就诊患者实时的小视频或图片进行动态演示，学生在教师的引导下就病例进行临床症状剖析，强化学生记忆。其次，总结、强化心电图、心梗三项相关知识的学习。辅助检查的判读重点在心电图的动态演变及心梗三项的变化过程，并详细阐述阳性征象（如心电图异常）出现的意义[10]。每个知识点都以短小的视频进行演示，便于回放和学习。同时教师要强调心梗三项是诊断急性冠脉综合征一个联合的较为理想的检测项目，肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白和肌红蛋白是心肌损伤联合检测的重要标志物[11]。早期诊断疾病过程中，肌磷酸激酶同工酶和肌红蛋白敏感性高，特异性低，而心肌肌钙蛋白特异性高、敏感性低[12]。微课多媒体的性质可以完美的将上述3 个疑难的知识点有机、形象、生动地结合起来。

2.2 微课在治疗急性冠脉综合征中的应用

谈到急性冠脉综合征治疗的教学，教师可以通过急性冠脉综合征基本发病机制来帮助学习记忆，了解该疾病主要发病机制为冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄，进而引起心肌细胞的缺血、缺氧。第一：要解决冠脉狭窄的问题，也就是抗缺血治疗，主要通过扩张狭窄的冠脉和减少心肌耗氧来治疗。在此处，教师可以向学生提出问题，哪些药物或者措施可以达到这样的效果？然后，引导学生并给出正确答案，硝酸酯类药物扩张血管，β受体阻滞剂抑制心肌收缩力、降低心率，配合减少运动或卧床休息达到减少心肌耗氧的目的。第二，患者在急性冠脉综合征中主要发病机制为在固有斑块基础上的斑块破裂，出血、血栓形成。在此处，教师用一个动画生动展示急性冠状动脉综合征中动脉血栓形成的机制。动画可以明确、清晰地显示血栓形成的血小板介导和造成纤维蛋白沉积的凝血级联反应的机制，最终形成继发性止血的过程。在动脉粥样硬化斑块破裂后，破裂部位暴露出内皮下胶原、特异性表面受体、和血管性血友病因子三者之间互相作用，损伤部位迅速被血小板吸附。血小板黏附到细胞外基质，从而启动血小板活化及聚集反应，同时激动剂（血友病因子、胶原蛋白、血栓烷A2、二磷酸腺苷和凝血酶）释放。血液循环中组织因子完全暴露，激活因子Xa（factors Xa，FXa），再通过凝血级联反应，发生继发性止血。凝血酶被凝血酶原转化，纤维蛋白被催化纤维蛋白原转化，以此来稳定含血小板的止血栓子[13]。知道了疾病的原理及过程，才能对治疗有更加深入的体会和理解，即知其然并知其所以然，引导学生推理出抗栓治疗应该包括抗血小板治疗和抗凝治疗，同时，向学生传授新知识。文献研究报道，在治疗非ST 段抬高型ACS 患者中，与单用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷联合应用明显降低患者心肌梗死、心血管死亡或脑卒中风险（P＜0.001）[14]。一些研究表明，经皮冠状动脉介入治疗术后采用阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林加安慰剂对比研究，前者显著降低心肌梗死、卒中和死亡事件，由此奠定了双联长程抗血小板治疗的基础[15]。

授课到这时候并未结束，通过对急性冠脉综合征的系统学习以后，讲者在线上引入一个病例，将学生设为“接诊医生”，根据主诉和现病史提出初步诊断及待检查项目，随后根据学生提出的检查项目给出相应结果，引导并和学生一起诊断疾病。同时，在学生回答不完全的情况下，及时补充相关知识点。以学生为主体，提高学生学习的注意力和积极性。同时，每名学生掌握的医学知识范围及学习知识能力各异，对于每节课的内容掌握程度不一致，对此，微课堂的使用尤为关键。掌握知识慢的学生可以通过反复观看微课内容来巩固他们没有掌握的知识点。微课模式授课不是短短的十几分钟或几十分钟，只要学生需要，微课内容可以随时回放观看，微课模式是一个长期学习积累的过程。

综上所述，随着时代的快速发展，惠及师生的微课模式得到人们越来越多的开展和应用。不论是本科生、研究生、住培生还是进修生，理论知识的学习是医学生成长过程中的重要环节，是“医学生”成长为“医生”的奠基石。医学生可以通过微课随时随地反复地学习他们还没有掌握的知识点。与传统的书本教学相比较，这种授课模式很大程度上改善了学习的枯燥性，提高了学生的积极性和主动性。随着微课短视频的发展，授课者又增加了一个传授知识的途径，同时，制作微课短视频也是授课者一种能力提高的方法。医学教育工作者可以通过更多的教育渠道培养社会所需的医学人才。