慢性乙型肝炎再激活所致慢加急性肝衰竭影响因素及疗效评价

邵松泽 朱勇 林丽

作者单位：222000 江苏 连云港市第二人民医院急诊医学科(邵松泽，林丽)；
连云港市第四人民医院肝病科(朱勇)

慢性乙型肝炎(CHB)再激活可能是自发的，也可能由其他因素触发如化疗、免疫抑制剂或与其他病毒病原体重叠感染等引起，会导致严重肝脏坏死性炎症和肝衰竭，即ACLF[1-4]。ACLF是肝病发展终末期阶段，治疗效果不佳、预后差，研究报道称短期死亡率高达43%～86%[5-7]。积极有效抗病毒治疗可改善患者预后。抗病毒药物有强大抗病毒活性及耐药基因屏障。本研究分析CHB再激活所致ACLF患者影响因素及治疗效果，现将结果报道如下。

一、研究对象

选取2018年10月至2020年10月连云港市第二人民医院收治的CHB再激活ACLF患者68例(男37例、女31例)，年龄(45.1±6.0)岁。ACLF诊断符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》标准[8]。排除标准：非CHB相关ACLF病例；
研究前半年进行抗病毒治疗；
恶性肿瘤或合并消耗性或代谢性疾病。研究实施用药前，将TDF、ETV用药标准和风险告知患方。

二、研究方法

收集患者资料，纳入患者给予个体化综合治疗方案，在此基础上单独或联合应用抗病毒药物：恩替卡韦(Sino-American Shanghai Squibb Pharmaceuticals公司)0.5 mg/d；
拉米夫定(GlaxoSmithKline公司)100 mg/d；
阿德福韦酯(GlaxoSmithKline公司)10 mg/d。观察治疗前后CHB再激活ACLF患者主要指标变化。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0处理数据，α=0.05。单因素分析采用t检验、方差检测或卡方检验。logistic回归分析不同结局ACLF患者影响因素。

一、单因素分析

68例ACLF患者中治疗好转48例(治疗好转组)、无效死亡20例(无效死亡组)。比较一般资料可知，两组年龄、基础疾病、腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、PTA、血氨及血肌酐等差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

二、多因素分析

将ACLF治疗无效死亡作为因变量，自变量为上述采用单因素分析中具有统计学意义的因素，应用logistic回归分析，结果显示年龄、PTA、血氨及血肌酐是预测ACLF治疗无效死亡的独立危险因素(P<0.05)。

三、治疗前后主要指标比较

与治疗前相比，治疗后ALT、HBV DNA均显著下降(P<0.05)，治疗12、24周后TBil均显著下降(P<0.05)，治疗24周后PTA显著下降(P<0.05)；
见表2。

国内肝衰竭主要病因为HBV感染导致，肝移植是ACLF患者最终唯一有效治疗方法，受限于供体器官短缺和高昂医疗费用，肝移植适用性受到限制[9-10]。目前抗病毒治疗具有强大抑制病毒活性和较高耐药基因屏障，尤其在肝衰竭患者中，早期有效抑制HBV复制有助于减轻肝细胞损伤, 明显改善肝衰竭包括ACLF患者预后[11-12]。

表1 治疗好转组、无效死亡组患者一般资料比较

表2 ACLF患者治疗前后主要指标(±s)比较

有关影响ACLF治疗转归因素的研究已有不少报道。研究称PTA、白蛋白、血清钠水平及胆红素等指标能够很好地预测患者预后[13-14]。不过ACLF并非是一种单纯的疾病，结合现有资料了解到ACLF发生、发展中多项因素参与其中，并且上述因素相互影响，因此难以准确评价患者病情，需要大量临床证据反复论证。对于较大年龄的患者，慢性肝病史较长，肝脏基础功能较差，炎症情况、肝纤维化以及再生结节形成致机体代谢生理功能、免疫功能衰退，随后并发症发生概率陡然上升，如若此时合并出现肝功能障碍，肝细胞再生难度随即增大。PTA下降预示着肝衰竭患者出血风险较高，进一步加快死亡结局发生。以往研究认为，高血氨仅仅是肝细胞损伤后不能将多余氨代谢出去的结果，在肝衰竭早期过程存在高血氨，是否对肝功能或肝细胞再生造成再次影响尚未可知。肝肾综合征一旦发生，病情难以逆转，肾损伤所导致的机体代谢及排泄障碍，加速病情进展。对于HBV再激活导致的ACLF，目前指南建议尽早应用有效抗病毒核苷/核苷酸类似物药物。Lai等研究表明，恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯减少HBV再激活及再激活相关肝炎的风险效果更佳[15]。本研究连续观察24周发现，患者在抗病毒治疗后各项指标均得到一定程度的改变，也将有助于患者预后改善。

综上所述，年龄、PTA、血氨及血肌酐是影响CHB再激活ACLF预后的独立危险因素，应用抗病毒药物能够显著改善患者主要指标。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。