自制钩板联合空心螺钉内固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折

刘井达，李建峰，李海雷，张文桐，张涛，李冬梅，赵亮，赵民，李大村

(北京市顺义区医院手足外科，北京 顺义 101300)

第5跖骨基底部骨折临床上较为常见，发生率约占跖骨骨折的68%[1]，占足部骨折的35%。常见的受伤机制是足内翻损伤，也可伴随着踝关节外侧副韧带损伤而发生[2]，且第5跖骨基底部为腓骨短肌腱的附着点，如果骨折处理不当将导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，远期可能引起足负重改变，出现关节僵硬、疼痛、功能障碍等一系列不良后果。根据Lawrence and Botte分区[3]，第5跖骨基底部骨折分为Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区骨折。对于骨折移位大于2 mm或累及跖-骰关节面30%的Ⅰ区骨折，临床上多采用手术治疗[4-5]。北京市顺义区医院手足外科2018年1月至2021年1月应用自制钩板联合空心螺钉内固定治疗第5跖骨基底Ⅰ区骨折30例，临床疗效满意，现报告如下。

1.1 一般资料 纳入标准：根据Lawrence and Botte分型Ⅰ区闭合性骨折，骨折移位大于2 mm，累及跖-骰关节面30%[6]。排除标准：Lawrence and Botte Ⅱ区、Ⅲ区骨折，稳定性无移位骨折，开放性骨折。全部患者均对治疗方案知情并同意，本研究得到本院伦理委员会批准通过。

共纳入患者30例，其中男25例，女5例；
年龄22～68岁，平均(42.0±11.3)岁；
左足13例，右足17例；
受伤机制：扭伤(含走路及跑步)13例，交通伤8例，摔伤5例，压砸伤4例。患者均为Ⅰ区闭合性骨折，表现为中足外侧肿痛，伴或不伴有局部软组织淤青，内外翻活动受限。均采用2.4 mm普通足踝系统加压锁定钢板制成双钩钩板联合空心螺钉内固定治疗，受伤时间至手术时间1～5 d，平均(2.0±0.8)d。

1.2 手术方法 均在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手术。大腿上1/3处扎气囊止血带下手术，患者取仰卧位，麻醉生效后，消毒铺巾。手术入路选择以第5跖骨粗隆为中心纵行切口长约5 cm，术中需注意保护腓肠神经跖侧分支，逐层锐性分离皮下组织及深筋膜至第5跖骨基底部，显露骨折端，清理积血，生理盐水冲洗，保证在术野清晰下精准操作。术中复位骨折块时尽量使足呈跖屈位，应用骨膜剥离子轻柔撬拨复位骨折块，向前内下方边推边挤压至跖骨基底关节面恢复平整，此时再将足旋至轻度外展位达到粗隆骨折块的满意复位，然后应用1.0 mm克氏针行临时固定，术中CB透视见骨折三维度位置满意，于第5跖骨基底部腓骨短肌腱附着点纵向部分切开约5 mm，直视下以复位钳加压钳夹骨折端，自粗隆顶点或以远约3 mm处另行置入导针1枚，根据骨折块的大小及位置决定，这样选择有利于锁定最佳入钉点及达到最大生物力学强度，且平行或远离关节面位置。CB透视下确认位线良好，调整导针测深量出空心螺钉长度，钻孔扩开皮质骨，拧入1枚3.0 mm空心螺钉加压固定并拔出导针及临时克氏针。应用2.4 mm普通足踝系统直加压锁定钢板自末端孔垂直于纵轴水平剪裁1/3孔，预弯制成弧形双钩钢板，利用双钩尖端抓紧第5跖骨粗隆使骨折线对齐，然后将钢板平铺于5跖骨干及基底部，远端孔用1枚2.4 mm皮质骨螺钉以偏心位固定，其余孔用锁定螺钉以中和位依次固定。CB透视足正、侧、斜位骨折线、钩板位置及空心螺钉长度，检查固定效果。生理盐水冲洗切口，用4-0可吸收缝合线修复腓骨短肌腱，电凝止血后逐层闭合切口，切口内置橡胶引流条。

1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素24 h，所有患肢均未使用石膏及支辅具外固定。术后24 h开始做踝泵运动，术后48 h在双拐辅助下非负重行走，术后4～6周部分负重行走，术后8～10周复查X线片，骨折愈合良好者可全负重行走。

1.4 评价指标 术后根据美国足踝协会(American orthopaedie foot and ankle soeiety，AOFAS)足评分系统标准评定足功能。

30例患者均获得有效随访，随访时间12～24个月，平均(16.0±3.1)个月。X线片示骨折愈合时间8～12周，平均(8.5±1.2)周。无感染、神经损伤、骨不连及创伤性关节炎发生。畸形愈合1例(2.8%)。术后部分负重时间4～6周；
完全负重时间8～10周，平均(9.0±2.1)周。术后6、12个月取出内固定装置。术后1年AOFAS评分85～100分，其中优26例，良2例，可2例，优良率93.3%。

典型病例为一58岁男性患者，因“右足扭伤后肿痛伴活动受限2 d”入院，入院时右足背外侧明显青紫肿胀，足活动度约10 °，内外翻活动度均小于20 °，行骨折切开复位自制钩板联合空心螺钉内固定，术后予以冰敷抬高，止痛等处理。术后2周右足活动度约20°，提升了约10°，内外翻均大于20°。手术前后影像资料见图1～2。

图1 术前CT示三维重建示第5跖骨基底部Ⅰ区撕脱骨折，移位明显，波及关节面

图2 术后6周X线片示骨折愈合

第5跖骨基底部骨折是急诊常见的足部骨折类型之一，据国内外学者统计，以跖骨基底粗隆部撕脱骨折发病率最高[7]。Lawrence and Botte Ⅰ区骨折为第5跖骨基底粗隆部骨折，常因间接暴力所致，其受伤机制是在后足内翻时，重心转移至外侧跖骨后受到腓骨短肌腱、第3腓骨肌腱及跖腱膜外侧束的暴力牵拉所致底5跖骨基底部撕脱骨折，骨折块向后外方移位，严重者波及关节面，常伴随踝关节外侧韧带损伤，也可合并外踝尖部的撕脱骨折。因第5跖骨基底部与骰骨构成Lisfranc外侧柱，腓骨短肌腱粗壮有力附着点止于跖骨基底粗隆部并参与构成跖跗关节，是足外侧弓及横弓的重要组成部分，在维持足弓稳定、负重和下肢运动方面起着无可替代的作用[8]。如果骨折处理不当或关节面恢复不理想将导致骨折不愈合、畸形愈合及创伤性关节炎，远期可能引起足负重改变，出现关节僵硬、疼痛、功能障碍等一系列不良后果，严重者导致行走受限影响生活质量。

对于骨折无明显移位或骨折块累及关节面小于30%的Lawrence and Botte Ⅰ区骨折，通过保守治疗在非负重下石膏或支具外固定6～8周也可以获得良好的骨愈合。对于骨折移位大于2 mm或骨折累及跖-骰关节面超过30%，保守治疗因其骨折复位不良，导致骨折不愈合或畸形愈合，后期创伤性关节炎、肢体疼痛发生率增大，应行手术治疗。手术方法有克氏针加张力带、带线锚钉等、钢板、皮质骨螺钉等固定方法。克氏针内固定对骨折块没有加压作用，不可靠，易发生复位丢失，术后需辅助石膏外固定，不能早期锻炼，影响功能；
普通钢板对较小骨折块不易固定或术后内固定失效；
皮质骨螺钉固定因其钉尾外露刺激周围软组织产生疼痛，影响生活质量。

本研究结果表明，应用自制钩板联合空心螺钉内固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折，可获得了较优的术后功能，并发症发生率低，影像学结果和临床疗效较为满意。总结其优点：使用空心螺钉或钢板内固定治疗第5跖骨基底部骨折是临床上公认的行之有效的手术方法之一，目前对于空心螺钉的直径上没有统一标准，本研究患者使用的空心螺钉直径均为3.0 mm、锁定加压钢板均为2.4 mm。本研究中应用空心螺钉联合自制双钩钩板内固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折，主要目的在于恢复第5跖跗关节正常的解剖对位，维持足弓的正常形态，重建局部生物力学环境，保留第5跖跗关节活动度及其对外侧足弓弹性的维持[9]。术前通过足X线片或CT评估骨折块的大小来选择空心螺钉的直径，一般在2.0～3.0 mm，通过测深尺再选择合适的螺钉长度，螺钉的远端螺纹要完全通过骨折端，骨折块较大，骨质好，应首选3.0 mm双螺纹空心螺钉固定，具有创伤小、不干扰局部血运、固定可靠、恢复快等优点[10]。通过头尾的螺纹差及旋入螺纹数起到的加压作用增加对骨折端的把持力，无钉尾设计，尾部可埋入骨面以下，较少内置物对骨折周围组织的激惹，避免影响关节活动，防止术后黏连，同时减轻了部分患者的异物感[10-11]；
对于粉碎的骨折块，常规的内固定装置不能有效的从外侧加压固定，而使用自制的钩型钢板远端的尖头双钩可以更容易抓住并固定住碎骨块达到稳定的支撑，获得满意的复位固定，与经皮螺钉治疗相比，可以直观下复位骨折，清除血肿及肉芽组织，愈合率达100%，以避免关节面不平整引起创伤性关节炎及固定不牢固或软组织嵌顿造成骨不连，缩短了手术时间。此外，自制双钩钩板可以个性化预弯成第5跖骨基底部的解剖形态，使钢板对骨折的贴服性更满意，在骨折复位空心螺钉内固定加压的基础上，骨折端形成初期稳定的固定，再使用自制钩板远端的双钩尖端抓紧并嵌入第5跖骨基底部粗隆结节的位置，叠加的内固定起到良好的抗张力、抗扭转能力，且自制钩板的双钩不仅能作为阻挡装置对骨折块起到了防滑、防移位作用，对粉碎性骨折、骨质疏松性骨折提供了有力支撑，提高了术后早期功能锻炼的安全性。术后早期负重可缩短骨折愈合时间，手术解剖复位符合第5跖骨基底部生物力学的效果，减少了术后并发症的发生[12]。

本研究不足：(1)样本量较少；
(2)没有分析吸烟、糖尿病、高血压及其他基础病合并因素对骨折的潜在影响；
(3)撕脱粉碎性骨折在2块及以上或骨块较小时，空心螺钉会因直径过大造成骨折块爆裂，使手术陷入被动，或远期在应力作用下空心螺钉松动、钉尾脱出，引起神经肌腱激惹综合征；
普通钢板制成具有第5跖骨基底解剖形态的钩板需要有经验的医生对其塑性才能贴服满意，钢板要二次手术取出；
(4)没有客观评价腓骨短肌腱损伤程度的指标，缺乏对足弓负重及症状的长期观察。

综上所述，自制钩板联合空心螺钉内固定治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折是一种合理有效的方法，操作简单，固定可靠，可早期功能锻炼，临床效果较为满意。