ⅢC期宫颈癌术后失败的病理危险因素探究

林秀容 周 艳 陈文娟▲

1.福建省肿瘤医院妇科放疗科，福建福州 350014；
2.福建省肿瘤医院放疗中心，福建福州 350014

据世界卫生组织统计，全球每年约有53万的宫颈癌新发病例，约25万女性因宫颈癌病死，中国宫颈癌的发病率和病死率在全球处于偏高水平，每年新发宫颈癌病例约14万，约3.7万女性死于宫颈癌[1]。可见，宫颈癌仍严重威胁女性的健康与生命。

宫颈癌患者通过规范的治疗，仍有10%～20%的患者会出现肿瘤局部复发或远处转移的情况。而宫颈癌标准治疗后局部复发或远处转移的影响因素目前尚未明确，本研究回顾性分析宫颈癌根治术后病理提示淋巴结阳性患者，探究可预测宫颈癌局部复发或远处转移的影响因素，指导后续治疗，以期减少肿瘤局部复发或远处转移的风险，提高患者的预后。

1.1 一般资料

选取2016年1—12月在福建省肿瘤医院妇科放疗科宫颈癌根治术后淋巴结阳性患者82例，随访至2022年1月，对其临床及病理资料进行回顾性分析。年龄32～70岁，平均年龄（50.67±7.99）岁，其中≤51岁的患者有42例（51.22%），＞51岁的患者有40例（48.78%）；
病理类型（WHO分型）：鳞癌71例（86.58%），腺癌10例（12.20%），鳞腺癌1例（1.22%）；
局部病理分期：ⅠB有12例（14.63%），ⅡA有43例（52.44%），ⅡB有27例（32.93%）；
淋巴结转移数量：1～2个有56例（68.29%），3～4个有11例（13.41%），5～8个有12例（14.63%），9个以上有3例（3.66%）；
髂总淋巴结转移20例（24.39%），未转移62例（75.61%）；
腹主淋巴结转移3例（3.66%），未转移79例（96.34%）；
术后辅助放疗59例（71.95%），未放疗23例（28.05%）；
术后辅助化疗74例（90.24%），未化疗8例（9.76%）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经病理确诊，无远处转移的宫颈癌患者；
②经2位以上的妇科医师（副主任医师及以上职称）结合相关检查确定术前为ⅠB～ⅡA期；
③接受根治性手术治疗（广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术），术后有（或无）接受辅助放化疗；
④患者病理资料及随访资料完整。排除标准：①年龄＞70岁或＜18岁的患者；
②既往有过恶性肿瘤病史或者同时多发其他恶性肿瘤的患者。

1.3 方法

所有患者均接受宫颈癌根治性手术，即“广泛性全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”，术后有（或无）辅助放化疗。辅助化疗方案为“TP”，包括紫杉醇（Hospira Australia Pte Ltd，进口药品注 册 证 号：H20150350，规 格：30 mg/瓶）/白 蛋白紫杉醇（Celgene Corporation，进口药品注册证号：JX20060230，规格：30 mg/瓶）+奈达铂（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20030884，规格：10 mg/瓶）/卡铂（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20030884，规格：10 mg/瓶）。辅助放疗：包括盆腔外照射+腔内近距离后装放疗。根据相关指南[2]，体外照射靶区包括宫颈、宫体区域、宫旁组织、部分阴道、盆腔淋巴结引流区域（髂血管区域、闭孔淋巴结区域、骶前淋巴结区域）、术后淋巴管囊肿部分，腹主动脉旁淋巴结阳性患者包括腹主动脉旁淋巴结区域，剂量为45.0～59.4 Gy，1.8～2.2 Gy/f，每周照射5次。近距离腔内后装放射治疗的适应证：阴道切缘阳性或者切缘安全距离≤0.5 cm，剂量12～18 Gy，分2～3次完成。对术后局部复发及远处转移情况进行门诊随访记录，时间为5年。

1.4 评价标准

根据RECIST 1.1标准中肿瘤复发或者进展的定义：影像学或者组织病理证实的新发病灶，包括局部复发和远处转移。局部复发包括阴道断端复发和腹主动脉旁淋巴结及以下盆腔淋巴结，局部复发区域以外的区域复发定义为远处转移[3]。

1.5 观察指标

总结宫颈癌患者术后局部复发和远处转移的临床特征，通过单因素和多因素分析影响局部复发和远处转移的相关因素，明确影响宫颈癌局部复发和远处转移的独立影响因素。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；
计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；
多因素分析采用logistic回归分析法。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 局部复发和远处转移情况

随访时间内，28例患者出现局部复发，复发率为34.15%，29例患者出现远处转移，转移率为35.36%。

2.2 影响局部复发和远处转移的单因素分析

以肿瘤是否局部复发为结局，将可能的变量纳入单因素分析，结果显示，淋巴结转移数量、髂总淋巴结有无转移、术后有无接受放疗及局部病理分期方面，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
以肿瘤是否远处转移为结局，结果显示，年龄、淋巴结转移数量、髂总淋巴结有无转移、术后有无接受放疗、术后有无接受化疗及局部病理分期方面，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 局部复发及远处转移相关因素结果分析

2.3 影响局部复发和远处转移的多因素分析

以治疗后是否局部复发为因变量，将单因素分析中统计学有意义的指标作为自变量进行logistic回归分析，结果显示，淋巴结转移数量为宫颈癌术后局部复发的独立影响因素（P＜ 0.05），见表2。以治疗后是否远处转移为因变量，将单因素分析中统计学有意义的指标作为自变量进行logistic回归分析，结果显示，髂总淋巴结转移、淋巴结转移数量为宫颈癌术后远处转移的独立影响因素（P＜ 0.05），见表3。

表2 各项因素对宫颈癌局部复发的logistic模型分析

表3 各项因素对宫颈癌远处转移的logistic模型分析

宫颈癌的转移途径中，淋巴转移是较为重要的途径。癌灶侵入淋巴管，形成癌栓，随着淋巴液回流，蔓延至局部淋巴结，最后至各个器官。淋巴结转移往往提示肿瘤已非早期，2018年新修订的FIGO子宫颈癌分期中，首次使用影像学联合术后病理结果进行分期[4]。新分期中，无论局部肿瘤大小，影像学提示淋巴结转移或术后病理提示淋巴结阳性的患者均归为ⅢC期。新分期中强调了局部淋巴结转移对预后的影响，但是不考虑局部病灶的范围及淋巴结转移的严重情况，笼统地以淋巴结阳性这个指标作为分期的指标是否合理也引起不同的讨论[5-7]。

本研究回顾性分析宫颈癌根治术后淋巴结阳性患者82例，总结病理情况及术后辅助治疗对治疗后局部复发或远处转移的影响。本研究结果显示，术后淋巴结转移数量、髂总淋巴结有无转移、术后有无接受放疗及局部病理分期是影响局部复发的因素（P＜ 0.05），而多因素分析发现，淋巴结转移数量为宫颈癌术后局部复发的独立影响因素（P＜ 0.05）。本研究结果显示，年龄、淋巴结转移数量、髂总淋巴结有无转移、术后有无接受放疗、术后有无接受化疗及局部病理分期均为影响治疗后远处转移的因素（P＜ 0.05），而多因素分析发现，淋巴结转移数量、髂总淋巴结有无转移是宫颈癌术后远处转移的独立影响因素（P＜ 0.05）。

本研究结果显示，不管是局部复发还是远处转移，淋巴结转移数量都是其独立影响因素，即在明确淋巴结转移的情况下，根据淋巴结转移数量的不同，其预后也不同。有研究也证实了淋巴结转移的个数或者转移率可以预测宫颈癌的预后[8-9]。在鼻咽癌、胃癌等其他癌种中，阳性淋巴结的个数早已被纳入分期，在提示肿瘤的预后及指导治疗中发挥重要的指示作用。

本研究结果显示，髂总淋巴结转移是宫颈癌远处转移的独立影响因素，即在盆腔淋巴结转移中，髂总淋巴结较其他部位的淋巴结更容易出现远处转移。宫颈癌的淋巴结转移是逐步成阶梯式的转移[10]，少部分会出现跳跃性转移的情况[10-11]。有研究证实，髂总淋巴结转移是影响宫颈癌预后的独立因素[12]。在FIGO 2018宫颈癌分期中，腹主动脉旁淋巴结阳性患者区别于盆腔淋巴结阳性患者，为ⅢC2期，即腹主动脉旁淋巴结转移的患者较单纯盆腔淋巴结转移的患者预后差。本研究对腹主动脉旁淋巴结有无转移进行相关性分析，结果提示不管是局部复发还是远处转移，均无相关性，考虑统计样本中腹主动脉旁淋巴结转移数量仅3例，样本量少可能导致了统计结果的偏倚，在后续的扩展研究中，应增加样本量来进一步评估腹主动脉旁淋巴结转移对宫颈癌患者预后的影响。

本研究中，术后有无接受放疗是影响局部复发或者远处转移的因素，而术后有无接受化疗是影响远处转移的因素，但在多因素分析中，不管是放疗还是化疗，均未能提示为局部复发或远处转移的独立影响因素。Jialin等[13]在宫颈癌术后辅助治疗的模式研究中，已证实了对于淋巴结阳性的高危患者，术后辅助放、化疗可以提高患者的预后，而较于术后单纯的放射治疗，术后同步放、化疗的疗效更为显著。同样，本研究在针对局部病理分期的相关性分析中，提示其与局部复发或远处转移相关，但在多因素分析中，无法确定其为局部复发或远处转移的独立影响因素，而刘萍等[5]在针对子宫颈癌分期Ⅲ期各亚期设置合理性探讨中已证实，局部病理分期是影响预后的独立因素。对于上诉结果的差异，考虑可能为本研究纳入的样本量较少，导致本研究结果偏倚，待后续加大样本量进一步研究证实。在针对宫颈癌不同病理类型对预后影响的研究中，多项研究已证实，特殊病理类型，如腺癌、腺鳞癌、小细胞癌等为宫颈癌预后的独立因素[14-15]。本研究纳入样本中，包括鳞癌、腺癌及1例腺鳞癌，考虑可能样本量不够，因此，本研究统计结果提示病理类型与术后局部复发或者远处转移均无相关性，待后期纳入更多的样本进一步验证。

综上，本研究统计分析宫颈癌根治术后淋巴结阳性患者，提示淋巴结转移数量是患者术后局部复发和远处转移的独立影响因素，髂总淋巴结转移也提示远处转移的风险。临床上对于ⅢC期宫颈癌不同程度的盆腔淋巴结转移应有所区别。当然，本研究为单中心、小样本研究，不可避免地存在选择偏倚及误差，有待多中心、大样本研究进一步证实。