血清抵抗素与社区获得性肺炎患者预后之间的关联

费君 徐争 冯春梅 付林

感染性疾病的死亡率约占每年世界总死亡人数的25.5%，其中呼吸系统感染导致的死亡约占感染性疾病的33.9%[1]。社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指人处于医院外感染的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后发病的肺炎。CAP是发展中国家感染性疾病最常见的死亡原因[2-3]。如何准确评估CAP病情和预后是及时调整抗感染治疗的重要依据，进而改善患者病情及死亡风险[4]。常见评估CAP患者病情的方法有CURB-65、肺炎严重度指数(PSI)等，但是CURB-65指标一般在病情较重时才出现改变，可能会延误病情，而PSI评分标准涉及的参数多达20个，评分过程复杂繁琐，所以难以在门急诊中广泛应用。肺炎的管理重在早期识别高危患者，寻找一种新的、快速的诊断方法和生物标志物，对降低CAP患者的发病率和死亡率具有重要的临床意义。

研究发现肥胖是某些感染性疾病，如CAP、流感、新冠病毒肺炎的独立危险因素[5-7]。抵抗素(Resistin)是一种促炎性脂肪因子，于2001年在动物实验中被发现，因具有抵抗胰岛素作用而得名。Resistin是源于脂肪组织的分泌型多肽，但在人类脂肪组织中相较于炎症细胞，如巨噬细胞、单核细胞，其表达较低[8]。动物实验表明，Resistin不仅导致胰岛素抵抗，而且可能诱导炎症反应和血管生成，参与炎症反应过程[9-11]。鉴于肥胖可增加CAP患者的发病率和死亡率，增加病情严重程度，推测Resistin可能参与CAP的病理生理过程。但是Resistin在CAP中的作用尚不清楚，目前缺少相关的人群流行病学研究和实验室研究证据。因此，本课题拟通过一项基于医院人群的队列研究，探讨Resistin在CAP疾病中可能的作用以及Resistin与CAP患者预后之间的关联。

一、一般资料

选择2020年5月至2021年5月期间来安徽医科大学第二附属医院就诊的117例社区获得性肺炎患者为研究对象。所有年龄超过18岁、获得知情同意并在普通病房或重症监护室诊断接受治疗的CAP的患者被纳入该研究。其中男性66例，女性51例。所有CAP患者根据指南口服或静脉使用抗生素治疗。病例纳入标准：(1)符合中华医学会呼吸病学分会制定的2016版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准[12]；
(2)本研究符合医学伦理学标准(YX2021-147)，并经安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会认证。排除标准：门诊患者、孕妇、肺结核、支气管扩张、肺癌、哮喘、接受器官或骨髓移植以及严重的免疫功能低下的CAP患者。

二、方法

1 观察指标

(1)人口学特征，包括性别、年龄、身高、体重、基础疾病等；
(2)一般临床资料，患者入院当天监测血压及体温，入院当天或第二天清晨行血常规、肝功能、肾功能、降钙素原、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)水平等检测。CAP患者的严重性经由英国胸科协会改良肺炎(CURB-65)评分、CRB-65评分、肺炎严重指数(PSI)评分、CURXO评分和SMART-COP评分进行评估。(3)除住院期间死亡患者外，患者出院后进行2个月的随访，间隔时间为半个月，采用门诊随访和电话随访两种形式，随访率为95%。

2 炎症指标的测定

入院当天或第二天清晨留取患者血清标本，采用ELISA法检测血清Resistin、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的浓度。首先梯度稀释标准品，构建标准曲线孔，然后在96孔板中加入50 μL血清或标准品，37℃孵育1.5 h，倒去上清液，进行清洗，然后加入100 μL生物素标记工作液，37℃继续孵育1.5 h，重复洗板操作，加入辣根过氧化酶标记亲和素工作液100 μL，孵育结束，弃去孔内液体后，加入显色液孵育30 min，然后加入50 μL终止液停止反应，最后在420 nm波长下检测其吸光度值，根据标准品浓度和标准孔吸光度值，计算标准曲线，然后根据待测样品的吸光度值换算各个因子的浓度[13]。

三、统计学处理

一、人口学特征和临床信息

共117例患者入选该研究，检测所有CAP患者的血清Resistin水平，发现CAP患者血清Resistin水平呈非正态分布，根据Resistin水平三分位数将CAP患者分为三组：Resistin水平低于10.42ng/mL组(T1组)，Resistin水平在10.42～69.67ng/mL组(T2组)，Resistin水平高于69.67ng/mL组(T3组)。分析患者的人口学特征和临床资料，如(表1)所示，T1、T2和T3组CAP患者平均年龄分别为(45.6±15.26)、(54.7±17.88)(72.8±12.43)岁，三组之间有明显统计学差异(P<0.001)。三组人群性别、体重指数、收缩压和舒张压无统计学差异。

表1 人口学特征和临床信息

分析CAP患者基础疾病表明，三组人群在合并糖尿病、高血压、肺心病、间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肝脏疾病、肾脏疾病和心血管疾病，以及脑部疾病方面无差异。分析血常规指标发现，淋巴细胞数随着血清Resistin升高呈逐渐降低趋势，而炎症因子水平(CRP、TNF-α和IL-1β)随着血清Resistin升高而升高。进一步分析Resistin与肺炎严重程度评分的关联，发现CURB-65，CRB-65，PSI，CURXO和SMART-COP评分在高Resistin组均明显升高。

二、CAP患者血清Resistin升高的危险因素

为了探讨CAP患者血清Resistin升高的危险因素(表2)，采用单因素Logistic和线性回顾分析，研究发现年龄、高血压，合并有肝脏疾病、脑部疾病均是CAP患者Resistin升高的危险因素。为了进一步控制混杂因素，采用多因素的Logistic回顾分析，结果提示年龄(OR=1.120; 95%CI: 1.045～1.201)、肝脏疾病(OR=7.808; 95%CI: 1.571～38.810)、脑部疾病(OR=5.570; 95%CI: 1.183～26.240)均是CAP患者血清Resistin升高的独立危险因素。

表2 CAP患者临床特征与Resistin之间的关联

三、不同CAP患者血清Resistin水平的对比

依据住院时间将CAP患者分成三组，分别为：住院时间小于8天(<8 d)组，住院时间8至14天(8～14 d)组，住院时间大于14天(>14 d)组，检测三组CAP人群血清Resistin水平，结果分别为(56.34±3.56)ng/mL，(80.32±5.62)ng/mL，(128.94±10.41)ng/mL，提示随着血清Resistin水平的升高，CAP患者住院时间延长(图1A)。此外，分析存活组和死亡组CAP患者血清Resistin水平，存活组CAP患者血清Resistin水平为(83.64±4.17)ng/mL，死亡组血清Resistin水平为(171.56±8.64)ng/mL，表明死亡组Resistin水平较存活组显著升高(F=5.621，P=0.007，图1B)。

图1 不同CAP患者血清Resistin水平

四、血清Resistin与CAP 患者预后之间的关联

本研究中有12例CAP患者死亡，住院期间死亡10例，出院后1周内死亡2例。进一步探讨CAP患者血清Resistin水平与CAP患者住院时间以及存活之间的关联，首先采用单因素Logistic 回归分析血清Resistin与存活结局之间的关联，结果(见表3)所示，血清 Resistin与CAP患者存活结局呈明显负相关相关(OR=0.794, 95%CI：0.465～0.965)。同时，分析了CAP患者血清Resistin水平与住院时间之间的关联，结果显示Resistin水平与8～14 d住院患者之间无相关性，但是与>14 d住院患者呈显著正相关(OR=1.225, 95%CI：1.012～1.542)。为了进一步控制混杂因素，调整年龄和性别后采用多因素的Logistic 回归分析，研究发现血清Resistin升高降低了CAP患者存活率(OR=0.810, 95%CI: 0.564～0.964)。此外，血清Resistin水平与CAP 患者住院时间之间的多因素Logistic 回归分析表明，Resistin水平与>14 d住院时间呈正相关(OR=1.225, 95% CI: 1.009～1.442)。

表3 Resistin与CAP患者预后之间的关联

五、血清Resistin与炎症因子之间的关联

进一步分析CAP患者血清Resistin水平与炎症因子之间的关联，Spearman检验显示Resistin水平与血清IL-1β呈明显正相关(r=0.628,P<0.001，图2A)；
此外，Resistin水平与血清CRP呈正相关(r=0.440,P=0.002；
图2B)；
进一步研究发现，血清Resistin水平与TNF-α(r=0.398,P<0.001；
图2D)也呈显著正相关，而与血清IL-6无相关性(图2C)。

图2 血清Resistin与炎症因子之间的关联

CAP是感染性疾病中导致死亡的重要原因之一。肺炎发展至重症肺炎时，除了呼吸系统症状外，还可导致全身其他各系统症状[14]。评估病情的严重程度、预测临床结局对医疗资源的分配和治疗决策尤为重要。目前使用的临床评分系统有其自身的局限性，感染、炎症等生物学指标在识别发展为重症肺炎的高危患者中有较大价值，因此，快速而准确的评估CAP患者病情，尽早适当的治疗，改善患者的预后，对降低死亡风险和优化医疗资源非常重要。

Resistin是一种促炎性脂肪因子，研究表明慢阻肺患者感染肺炎衣原体后血清Resistin水平升高[15]。Ballantyne等[16]发现，与健康成人相比，成年支气管哮喘患者血清Resistin水平升高，且随着病情越重水平越高。然而，目前关于血清Resistin水平与CAP严重程度与预后的关联研究较少。本研究中，我们检测了CAP患者的血清Resistin水平，比较不同住院时间的CAP患者血清Resistin水平，研究发现随着血清Resistin水平的升高，患者的住院时间逐渐延长。同时，比较了存活与死亡两组患者血清Resistin水平，结果提示死亡组血清Resistin水平显著高于存活组。此外，研究发现血清Resistin水平高的CAP患者其肺炎严重程度评分(CURB-65，CRB-65，PSI，CURXO和SMART-COP)显著高于Resistin低的患者。以上研究结果表明血清Resistin升高的CAP患者，不良预后的风险显著升高。为了进一步分析血清Resistin水平与CAP患者住院时间和死亡结果之间的关联，采用单因素和多因素的Logistic回归分析，研究发现无论调整变量与否，Resistin升高组的CAP患者住院时间升高，而存活率降低。。以上结果表明，血清Resistin水平与CAP患者不良预后呈明显正相关。

越来越多的研究表明炎症细胞因子参与CAP的发生发展过程，炎症因子水平与CAP患者严重程度呈正相关[17-20]。Resistin为一种内源性toll样受体4激动剂，该受体通过NF-κB(nuclear factor-kappaB)通路介导激活各种参与炎症反应的基因[21]。此外，炎症因子(如IL-1、IL-6、TNF-α和内毒素)可通过NF-κB通路增强Resistin的表达[22]。动物实验发现，Resistin通过激活小鼠冠状动脉组织中的NF-κB信号通路，增强炎症因子的产生[23]。但是在CAP患者中，Resistin与炎症因子之间的关联目前并不清楚。本研究中，我们分析了CAP患者血清Resistin水平与炎症因子之间的关联。结果提示血清Resistin水平高的CAP患者其炎症因子水平高于Resistin水平低的患者。进一步的相关性分析发现，血清Resistin水平与炎症因子之间呈明显的正相关。上述研究结果表明，血清Resistin可作为CAP患者不良预后的一个潜在分子标志物。

本课题研究了CAP患者人口学特征与血清Resistin的关联。首先采用了单因素Logistic回归分析，发现年龄增加、高血压，合并有肝脏疾病、脑部疾病均是CAP患者Resistin升高的危险因素。为了控制混杂因素，进一步采用多因素Logistic回归分析，发现年龄增加、合并肝脏疾病和脑部疾病，是CAP患者血清Resistin升高的独立危险因素。高龄患者机体免疫力下降，合并肝脏疾病时存在新陈代谢障碍，解毒、凝血和造血功能受损，免疫力功能低下，容易导致致病菌感染[24]。合并脑病疾病患者更容易存在误吸，吸入性肺炎发生率增高。研究显示肺炎最常发生于脑卒中发病一周内，可能与吞咽困难、肢体瘫痪、意识障碍等危险因素在此阶段表现较为突出有关[25]。上述结果提示合并肝脏疾病、脑部疾病的CAP老年患者血清Resistin更易升高。

由此可见，血清Resistin在评估CAP患者的病情严重程度和预后方面有一定的临床价值。CAP患者入院时血清Resistin水平越高，病情越严重，住院时间越长，存活人数越少，体内炎症水平越高。本研究也发现，合并肝脏疾病和脑部疾病的老年CAP患者血清Resistin水平更易升高。因此，血清Resistin在临床中可作为CAP患者预后的一个早期诊断的潜在分子标志物。