半阻塞声道训练在嗓音障碍治疗中的应用进展*

盛凤 Kim HaKyung 孙靖雯 黄昭鸣

半阻塞声道训练(semi-occluded vocal tract exercises，SOVTE)在国外被广泛运用于功能性发声障碍、单侧声带麻痹、声带小结等嗓音障碍的治疗[1,2]。SOVTE可以降低声带闭合的撞击力，减小或增加声带接触率(CQ)，改善音质，提高响度等[3,4]；
同时，SOVTE也常用于歌手等职业用嗓者的日常“暖嗓”中，帮助形成更响亮清晰的声音[5]。

SOVTE通过唇舌、鼻腔、管子等方式形成声道远端的部分阻塞，促使发声时声道远端的横截面积减小[6]。根据其不同的阻塞部位可以分为：①应用工具半阻塞声道：管发声(straws/tubes phonation)、半阻塞通气面罩( semi-occluded ventilation mask，SOVM)、浊音高频振动(voiced high-frequency oscillation、VHFO)；
②口腔半阻塞：唇颤音(lip trills)，即打嘟，舌颤音(tongue trills)；
嘘声(raspberries)，浊音/z/、/v/，嗡嗡声(y-buzz)等；
③鼻腔半阻塞：鼻音/m/、/n/，哼鸣(humming)，共鸣嗓音疗法(resonant voice therapy，RVT)；
④其他半阻塞方式：杯子发声(cup phonation)、手遮口发声(hand over mouth technique)等[7]。通过工具阻塞可延长声道的体积，其中管发声是目前应用和研究较多的半阻塞声道训练。

国外关于半阻塞声道训练的探索和运用日渐成熟，很多相关原理被验证，临床运用也在不断优化。而国内对于SOVTE在嗓音障碍上的运用和研究相对较少，因此本文对其原理、各方法之间的差异、应用及疗效进行综述，一方面助力于进一步的临床研究，另一方面也可为嗓音障碍的临床干预提供参考。

1.1增加声道阻力 SOVTE的最大特点是减小声道远端(口腔或鼻腔)的横截面积，发声时呼出的气流无法完全通过口腔释放，促使部分气流再次回到声道，增加声道内的阻力[8]，从而降低发声阈值压力(phonation threshold pressure，PTP)[9]。PTP是维持声带振动的最低压力，PTP=声门下压—声门上压；
声门上压在声道不阻塞时约等于大气压强，即0 dPa，此时，PTP约等于最小声门下压(3～5 cmH2O)；
而半阻塞时声道内阻力增加，促使声门上压增加，在声门下压不变的情况下，根据公式可得出PTP就会下降。PTP一定程度的下降可以很好的缓解部分嗓音滥用人群的声带撞击力，并使得发声更轻松容易。但PTP需要维持在一定水平，当声道阻力较高，PTP下降显著时，为了维持声带振动就需要提高声门下压，如果声道内阻力特别大，会增加发声难度；
高声道阻力导致声门下压上升，会增加声带接触率，更适合声带麻痹、发声功能低下的患者，比如抗水疗法、手遮口技术等；
而低声道阻力的SOVTE，在维持最低发声阈值压力的同时，缓冲声带撞击力，更适合声带小结、发声功能亢进的患者，比如唇颤音、舌颤音、抗流疗法、嘘声、鼻辅音发声等[10,11]，但目前并没有统一且明确的高低声道阻力分界值。

1.2延长声道体积 工具半阻塞通过使用各种管子、面罩等方法显著延长声道，增加声道的面积。研究[12]表明,当声道变长或者咽部体积增大的情况下，第一共振峰(F1)会减小，F1减小可以提高声门流量波形偏度(shewing of the glottal flow waveform)，促使声门气流和声带振幅增大，声门气流在声带开放时大量增加但在声带闭合时快速降低，保证声带有足够的振动幅度，但不会给声带的闭合带来更大的撞击力，从而实现更经济放松的发声。

1.3第二振动源 2013年Andrade等[13]认为SOVTE可以分为单一振动源和二次振动源。唇、舌颤音和管发声到水中，这三种方法都在声带振动的同时形成了第二振动源，在声带远端的第二振动源使得口腔内压不断改变，这种变化可以按摩声道和声带，起到了更大的放松作用；
而单一振动源的SOVTE，如：鼻辅音、手遮口法等方法形成的口腔内压都是趋于稳定的。

2.1应用工具半阻塞声道

2.1.1管发声 管发声是运用最为广泛的SOVTE。用嘴包住管子或者吸管发声，另一端在空气中的被称为抗流疗法(flow resistance therapy,FRT)，另一端在水中的被称为抗水疗法(water resistance therapy,WRT)。在训练时持续发元音/u/，高低音转换发声、弱强弱模式的重读、哼唱生日快乐歌等都是常见的语料。

20世纪60年代，有人用芬兰的玻璃共振管(resonance tube)进行抗流训练帮助减轻发声困难和肌肉紧张等嗓音问题，这种长26～28 cm、内径8～9 mm的共振管一直被沿用到了今天，但其容易折断且相对不易获得。1989年，Sovijärvi等提出共振管发声到水中比发声到空气中更有效果，因为水压也会作为一种额外压力作用到声道内，从而进一步提高声道内的交互性阻抗作用。Sovijärvi还指出管子浸入水中的深度在1～2 cm更适合发声功能亢进人群，而入水深度在10～15 cm更适合声带麻痹人群。基于抗水疗法衍生出来的LaxVox法同样主张发声到水中，但其使用了一种特制的硅胶管(silicone laxvox tube)，长35 cm，内径10 mm，入水深度在2～7 cm之间变化[14]。Titze等(2002)认为比起芬兰共振管，吸管同样有效果且容易获得。Laukkanen等[15]比较了美国不同吸管产生的声道阻力，发现更长更窄的吸管产生的阻力较大，且管径对阻力的影响更大；
而对于抗水疗法而言，入水越深阻力越大。可见使用吸管发声时，吸管的物理特性(长度、内径)、入水深度等都会直接影响声道内阻力的大小，因此应针对不同患者选择合适的吸管。

2016年,Guzman等[16]的研究结果显示肌紧张型发声障碍的患者使用大内径(5 mm)的饮用吸管发声到空气中和硅胶管(内径10 mm)发声到水中3 cm深的声带放松效果更好，而声带麻痹患者使用小直径(2.7 mm)吸管发声到空气中和硅胶管(内径10 mm)发声到水中10 cm深所形成的声门下压和声带接触率显著提升；
要注意的是，虽然高阻力有利于发声功能低下患者，但如果阻力太大则需要很大的肺活量和声门下压，有研究表示内径3 mm的吸管带来巨大的声门上压，反而会增加患者的发声难度[17]。另外，功能性发声障碍患者在使用吸管发声时，CT扫描显示[18]喉的位置下降，软腭更上抬，整个声道总体积增大，很多发声功能亢进患者的喉高位运动也在该疗法中被缓解。

2014年以来针对管发声的临床疗效研究[19-23]见表1，可见，首先，表1中的六项研究的评估内容主观多于客观，且主观评估的显著性比客观评估大，患者普遍感到练习后发声容易且声音更舒适，作者解释为选择的嗓音障碍患者的症状较轻，客观进步可能没有主观敏感。其次，抗流疗法更能显著改善嘶哑声和粗糙声，而抗水疗法则对气息声有效，这也证明了高声道阻力的抗水疗法可以更好的促进声带闭合。再者，家庭训练的依从性会影响疗效，每天3次、每次至少10 min是较为有效的家庭训练频率。另外，管发声对于发声功能亢进的效果显著，对于器质性病变，如：声带囊肿、息肉等效果不显著。最后，目前的研究缺乏难度等级的变化，所有研究中受试者使用的吸管和入水深度是固定的，这代表着训练产生的声道阻力变化很小；
而患者嗓音障碍的基线水平各不相同，如老年嗓音人群需要考虑过高阻力带来的发声疲劳问题等。

表1 不同作者关于管子/吸管发声研究的实验组对象、管子类型、训练频率及结果

2.1.2半阻塞通气面罩(SOVM) Borrogan等(1999)认为传统的SOVTE更多局限在单一的音素中，难以进行连续语音的过度，因此提出了SOVM。它是一个类似氧气面罩的装置，在正对口腔前端的位置有一个出气口，可以完全围住口鼻形成阻塞并延长声道，同时在训练时能加入更丰富的语料。Mills等[24]用SOVM进行了狗喉实验，结果表明SOVM和传统的共振管训练的效果相近，都使得发声阈值压力下降；
Kharina等[25]将其首次运用于发声功能低下的患者，患者手持SOVM数数字5分钟后进行及时评估，发现声门下压和发声阈值压力下降，患者主观评价气息声改善，声带接触率有所上升，认为SOVM发声与吸管入水10 cm的管发声一样都会产生较高阻力。

2.1.3浊音高频振动(VHFO) VHFO基于一种叫做New Shaker的装置进行，该装置近端有一个吹口，远端有一个穿孔的盖，在装置的内部有一个由高密度不锈钢球制成的阀门；
当将气流从吹口处吹进装置内时，里面的不锈钢球阀门会让气流产生连续中断，形成约15赫兹的振荡[26]。Rebecal等[27]进行了LaxVox法和VHFO的比较研究，结果表明，两种方法对声带小结患者都具有积极的影响，但是VHFO的及时效果更好，表现在客观声学指标基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、标准化噪声能量(NNE)的改善及更高的主观嗓音症状减轻评分。但VHFO装置目前较难获得，且报告其临床效果的文献较少，有待更多的临床研究。

2.2口腔半阻塞

2.2.1颤音 包括唇颤音、舌颤音、嘘声，唇颤音通过唇的快速振动形成阻塞；
舌颤音通过舌尖的快速振动形成阻塞；
嘘声则是将舌头伸出口腔并吹气而发出的声音；
其主要作用包括放松唇舌声带、减轻声带撞击力、促进呼吸和发声的协调等[28]。唇舌颤音和抗水疗法一样，可以形成第二振动产生按摩效应。在一项针对40例发声功能亢进患者的治疗中，唇颤音显著降低了声带接触率，因为要维持声带和唇舌同时振动，声带内收时间被压缩，声带开放相时间延长以保持单位时间内更多气流呼出振动唇舌[29]。目前唇颤音已经被国内广泛用于嗓音治疗中的发声放松，而由于汉语体系中没有舌颤音和嘘声，这两种方式的使用较少。

2.2.2嗡嗡声 最早由Lessac在1967年提出[30]，这是一种将英语中的辅音/y/和长元音/i:/结合的方法，通过/y/和/i:/开头的单词，逐渐过渡到短语句子。在发这两个音时声道前端的横截面积下降，会在面部形成一定的振动感，因此发音时需要注意感知硬腭、鼻骨、牙槽嵴的振动。嗡嗡声同样基于SOVTE的原理，可以防止发声紧张等嗓音问题。

除了颤音、嗡嗡声外，由唇舌形成的半阻塞发音还有很多，如：元音/o/、/u/，浊音/v/、/z/等，其核心原理都是减小口腔前端的横截面积，但不同于颤音，他们都属于单一的振动源；
这些辅音和元音由于本身构音位置的特殊性形成了部分阻塞，发声功能亢进患者的语料设计中可以更多加入含这类音的单词和句子，促使从单一音素向连续语音过渡。

2.3鼻腔半阻塞 发鼻音/m/、/n/时，软腭下降打开鼻腔通道而口腔闭合，气流从鼻孔释放形成了天然的阻塞。共鸣嗓音疗法、哼鸣法都是基于鼻音训练，从哼唱练习/m/、/n/开始，逐渐嵌入其他音素，并最终过渡到连续语音。通过发鼻音、感受面部共振，减轻声带的撞击力并获得清晰响亮的音质，减少声带损伤[31]。近年来针对共鸣嗓音疗法和哼鸣法的临床研究多集中于女性职业用嗓者、声带小结患者，研究结果显示该方法可以有效地改善粗糙声及嘶哑声，缓解两侧声带的过度闭合和冲击力，可在一定程度上改善轻中度声带小结[32]。

除了上述各类SOVTE外，还有手遮口发声、杯子发声等方法，在临床上的运用较少，本文不多加赘述[13，4]。

半阻塞声道训练在治疗不同类型的嗓音障碍时发挥着巨大的作用，且SOVTE的方法众多，彼此之间存在着差别，比如：单一振动源的抗流疗法、鼻辅音等和第二振动源的抗水疗法、颤音等；
又如，形成低气流阻力降低声带接触率的唇、舌颤音和形成高气流阻力增加声带接触率的抗水疗法，因此，临床应用时需要根据患者具体情况选择。其次，可以考虑不同方法之间的组合，Marco等[33]的实验研究将唇颤音、舌颤音、唇闭合音、抗流疗法这4种不同的SOVTE方法通过组合的方式治疗功能性发声障碍患者，结果患者的主观发声费力度、音质等评分均显著提高，发声阈值压力、声门气流、声门下压均在治疗后下降；
提示未来的研究可以聚焦于多种方式组合的效果。再者，目前SOVTE功能性发声障碍、声带麻痹、嗓音老化等治疗，针对神经性言语障碍中出现的嗓音问题，如：痉挛性发声障碍、喉内肌无力发声功能低下等还没有相关的研究，未来研究也可以探索SOVTE在神经性言语障碍中的嗓音干预效果。