咽喉反流性疾病患者症状与体征的关系及相关危险因素研究*

陈函 杨帆 王茂鑫 陈贤明 庄森洪

目前，临床上对咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)治疗的首要目的是减轻和消除症状，以患者主观感受为基础的症状学和患者生存质量的研究也受到重视[1]，患者症状、体征的改善也是选择治疗方案和评估疗效的重要因素。李丽娜等[2]研究发现经常进食过饱、常饮浓茶、经常扁桃体发炎等相关因素与LPRD的发生相关，但这些因素与LPRD某个单一症状是否具有相关性尚未进一步研究。因此，有必要了解患者的主观症状和体征之间是否存在相关性，喉镜检查结果能否反应患者某一主观症状的轻重程度，以及上述危险因素与患者主观症状是否相关，以期更好的指导LPRD的临床治疗。

1.1研究对象 本研究纳入于2019年5月至2020年10月经联勤保障部队第九○○医院耳鼻咽喉头颈外科门诊诊断为疑似LPRD的患者即反流症状指数评分量表(reflux symptom index,RSI)>13分和/或反流体征评分量表(reflux finding score,RFS)>7分者，经过至少8周艾司奥美拉唑肠溶片(20毫克/次，每日2次，饭前30～60 min服用)和枸橼酸莫沙必利片(5毫克/次，每日3次，饭前30～60 min服用)的诊断性治疗，根据咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)的诊断标准，治疗有效的43例患者确诊为咽喉反流性疾病并纳入研究，其中男17例，女26例，年龄20～67岁，中位年龄50岁。

1.2研究方法

1.2.1症状评分 采用RSI对患者的症状进行评分，包括声嘶、持续清嗓、痰多/涕倒流、吞咽不利、烦人的咳嗽、饭后/躺下后咳嗽、呼吸不畅、咽部异物感、烧心/胸痛/胃痛9个主要单个症状评分和各症状评分之和。

1.2.2喉镜检查RFS评分 用药治疗前行电子鼻咽喉镜检查，由2位医师分别对每位患者咽喉部检查所见根据RFS进行体征评分，取平均值作为最终评分，RSI评分和喉镜检查RFS评分间隔不超过24 h。

1.2.3相关危险因素分析 参考本课题组既往福州地区LPRD流行病学研究[3]，评估分析吸烟、饮酒、油腻食物、进食过饱、辛辣食物、油炸食物、碳酸饮料、咖啡、浓茶、甜食、饮食不规律、餐后运动、睡前进食、经常便秘、睡眠打鼾、鼻塞流涕、工作时间、经常扁桃体发炎共18项危险因素。

2.1LPRD患者RFS和RSI评分结果 43例患者RSI总分为7～28分，中位数为16(12，19)分，9个主要单个症状评分分别为：声嘶0～4分，中位数为1(0，2)分；
持续清嗓0～4分，中位数为1(0，3)分；
痰多/涕倒流0～4分，中位数为2(0，4)分；
吞咽不利0～5分，中位数为3(0，3)分；
烦人的咳嗽0～4分，中位数为1(0，2)分；
饭后/躺下后咳嗽0～5分，中位数为0(0，1)分；
呼吸不畅0～3分，中位数为1(0，2)分；
咽部异物感0～5分，中位数为3(2，4)分；
烧心/胸痛/胃痛0～4分，中位数为3(1，3)分。RFS总分为5～14分，中位数为10分，平均10.34±2.33分。

2.2主观症状RSI量表各项评分及总分与RFS总分间的相关性 RSI评分总分与RFS总分无相关性(r=0.29,P>0.05);主观症状中，仅声嘶(r=0.57，P<0.01)和饭后/躺下后咳嗽(r=0.44，P<0.05)这两个症状与RFS总分呈正相关(表1)。

2.3RSI评分与18项相关危险因素间的相关性 油腻食物与饭后/躺下后咳嗽(r=0.47,P=0.02)、呼吸不畅(r=0.55，P<0.01)呈正相关；
油炸食物与饭后/躺下后咳嗽(r=0.50，P=0.02)呈正相关；
饮食不规律与吞咽不利(r=0.51，P=0.01)、咽喉异物感(r=0.42，P=0.04)、RSI总分(r=0.56，P<0.01)呈正相关；
睡前进食与痰多/涕倒流(r=0.45，P=0.03)、烦人咳嗽(r=0.67，P<0.01)呈正相关；
进食过饱(r=0.42，P=0.04)、经常便秘(r=0.61，P<0.01)、睡眠打鼾(r=0.51，P=0.01)皆与吞咽不利呈正相关(表2)。

表1 43例患者RFS量表总分与RSI单项评分和总分的相关系数及P值

表2 各项咽喉疾病相关危险因素与RSI单项评分和总分的相关系数(r值)

咽喉反流性疾病与耳鼻咽喉头颈外科多种常见疾病，如：咽喉炎、鼻窦炎、喉接触性肉芽肿等密切相关，其主观症状与客观体征均无特异性[4]。目前国内外学者对于LPRD患者主观症状与客观体征之间的相关性研究，结果尚不一致。华杜鹃等[5]对84例LPRD患者进行评估，结果显示RSI与RFS正相关(r=0.526，P<0.001)。Gelardi等[6]对3 932例LPRD患者进行评估，结果显示RSI与RFS呈中度相关(r=0.484，P<0.001)。

Vance等[7]评估92例LPRD患者，结果显示RSI与RFS无显著相关性；

Satish等[8]和Huntnik等[9]对LPRD患者进行评估，结果显示治疗前后RSI与RFS均无显著相关性。本研究结果显示RSI总分与RFS总分亦无显著相关性，进一步分析LPRD患者RSI量表中的9个症状与喉镜检查RFS总分的关系，发现声嘶、饭后/躺下后咳嗽这两个症状与RFS总分呈正相关，其余症状与RFS总分无显著相关性。

LPRD患者主观症状与喉镜检查RFS评分不相关的原因可能与以下因素有关：①LPRD患者的症状表现较多，但无特异性，咽部异物感可见于慢性咽喉炎、茎突过长综合征、咽部良恶性肿瘤等患者，吞咽不利可见于咽部或食管狭窄、肿瘤患者，通过症状评估可能很难准确提示咽喉疾病的轻重。而本研究中声嘶、饭后/躺下后咳嗽这两个症状与RFS评分存在较好的相关性，王磊等[10]研究亦发现以声嘶为主诉的患者有较高的咽喉反流发生率；
一项对美国气管食管学会全体成员的问卷调差显示94.9%的声音嘶哑与咽喉反流有关[11]，这是否提示这两个症状对LPRD疾病的诊断相对而言更有特异性，有待今后进一步研究。②RSI评分和RFS评分是分别评估LPRD患者的症状和体征，喉镜检查RFS评分并不能反映患者产生症状的原因，症状的产生可能与迷走神经反射或更深层次的分子生物学方面的因素有关[12]，因此主观症状和客观检查之间可能没有绝对的相关性。

与LPRD相关的危险因素众多，本研究结果显示LPRD患者的主观症状与多种不良饮食习惯密切相关，如：油腻食物与饭后/躺下后咳嗽、呼吸不畅呈正相关；
油炸食物与饭后/躺下后咳嗽呈正相关；
饮食不规律与吞咽不利、咽喉异物感、RSI总分呈正相关；
睡前进食与痰多/涕倒流、烦人咳嗽呈正相关；
进食过饱与吞咽不利呈正相关。有研究表明，睡前进食可导致胃排空延迟、油腻和油炸食物促进胃酸分泌增多，这些不良的饮食习惯主要与静息时腹压增高、膈肌上抬及食管下括约肌一过性松弛等生理机制相关，导致反流事件发生增多[13]；
咽喉部黏膜直接损伤刺激引起舌咽神经反射、食管远端酸刺激引起迷走神经反射经神经纤维传入，经喉下神经、膈神经分别传到咽肌、声门和膈肌引起咳嗽动作。彭雨婷等[14]、李垚等[3]研究发现进食过饱与LPRD发生密切相关，这与本研究结果一致；
但辛辣饮食、甜食、吸烟和饮酒是否与LPRD相关，不同研究的结果尚不一致，王宇光等[15]、Pokharel[16]等研究发现吸烟、饮酒是LPRD的相关危险因素；
而李垚等[3]、崔小缓等[17]研究显示吸烟、饮酒非LPRD的危险因素；
本研究结果亦未显示吸烟、饮酒与主观症状的相关性，可能与入组人群中女性比例大、较少吸烟饮酒有关。本研究显示吞咽不利症状与睡眠打鼾、进食过饱、经常便秘呈正相关，考虑睡眠打鼾的患者夜间上气道阻塞导致微觉醒，觉醒后通气恢复过程中胸腔和食管内负压下降更为显著，导致跨膈压力增加，胃酸通过负压作用反流至咽喉部，同时鼾症患者睡眠时食管上括约肌压力显著降低，进一步加重咽喉反流(王晓华等，2008)；
而进食过饱、便秘时用力排便等因素可引起腹压增高、膈肌上抬，引起胃内容物反流至咽喉，迷走神经刺激使咽肌发生痉挛后吞咽功能受到影响，但吞咽不利程度一般较轻，常表现为堵塞感。碳酸饮料中二氧化碳可引起嗳气，浓茶可引起胃酸分泌增多，增加反流事件发生，但本研究中未发现碳酸饮料、浓茶与主观症状的相关性，可能与入组人群较少饮用碳酸饮料、浓茶有关。咖啡对咽喉反流性疾病的影响亦存在争议，Gudjonsson等(1995)认为咖啡可直接降低食管下括约肌压力增加反流事件，而Zheng等(2007)研究提示咖啡可减少反流事件的发生，本研究未发现咖啡与LPRD患者的症状有相关性，这与Kim等[18]等对咖啡和胃食管反流的Meta分析结果一致，因此，咖啡与LPRD之间的关系仍需进一步研究。

目前，LPRD的诊断和评估主要依靠症状、喉镜检查和24 h咽部/食管pH监测，虽然24 h咽部/喉咽食管pH监测是确诊LPRD的金标准，但临床工作中需要重视对患者主观症状和生存质量的评估，喉镜检查不能良好的反映患者对疾病轻重的主观感受，单纯依靠客观检查不能对LPRD疾病程度做出准确判断，需结合主观症状和客观查体；
LPRD的主观症状与多种危险因素密切相关，治疗上应当注重改变不良的生活方式；
但本研究样本量较少，LPRD患者主观症状和客观体征之间的关系仍需进一步扩大样本深入探索。