导师制联合多模式教学提升眼科住院医师规范化培训教学质量的研究*

陈 丽，高 珊，崔丽珺，刘 轩，刘 钊

(西安交通大学医学院第一附属医院眼科，陕西 西安 710061)

眼科是最早于19世纪传入中国的西方医学专科之一，是一个快速发展的领域。相对于内科及其他外科来说，眼科具有疾病直观、手术精细、需要很强的显微手术操作技能。培养合格的眼科专业人才需要强大的医学教育。成功的医学教育对中国高效的医疗体系至关重要[1]。我国医学院的培训通常需要5年时间，包括早期的基础和临床科学课程，然后是近2年的见习和实习培训，其中眼科只有见习课共几个课时的时间，没有在眼科科室内轮转的实习安排。因此，眼科医生传统上是在没有经过长时间正式培训的情况下获得工作技能的。住院医师规范化培训(规培)的概念在中国相对较新，保障住院医师规培的质量，提高医师胜任力是目前医学教育的主要任务[2]。1988年，北京市发起教学医院住院医师规培。2006年，原卫生部指定北京为全国眼科住院医师规培正式试点地区[3]。眼科住院医师规培指南随后在上海市和广东省也进行了更新。随后其他不同地区也在努力开展住院医师规培。然而，目前仍然缺乏统一的国家培训方案，尤其是眼科有其独特的特点，如何制定适合眼科合适有效的规培方案仍需要进一步的探索。本文旨在探索导师制联合多模式教学在眼科住院医师规培中的作用。

1.1一般资料 选取2017—2019年在西安交通大学医学院第一附属医院眼科进行住院医师规培的学员，其中2017 年 9 月至2018年9月的7名学员为对照组，采用传统授课模式(LBL)进行教学，而其中2018年10月至2019年12月的11名学员为观察组，采用导师制联合多模式教学法。收集2组学生的基本信息(年龄、性别、学历、送培单位及有无执业医师资格)进行比较，分析2组学员的可比性。培训满1年的学员进行相关方面的考核，包括理论考试、临床操作技能考核、临床思维，并进行学员满意度问卷调查。满意度问卷调查内容包括教学模式、学习主动性及自学能力、基础知识掌握、临床思维锻炼等方面，每方面设置“很好、好、一般、较差”4个等级，分别按4～1分计。另外，问卷中还包括对教学方法的满意度评价，分为“非常满意、基本满意、不满意”3个等级。

1.2方法

1.2.1教学流程 2组均按计划进行培训，在培训期满后进行考核，具体教学如下：对照组采用LBL教学法，主要包括传统的讲座、带教教师的教学查房、小讲课。教学查房每2周进行1次，讲课是除寒暑假外，每周1次。

观察组采用导师制联合多模式教学方法，首先是分配规培导师。(1)规培导师的资质：医德医风优良、理论基础扎实、临床经验丰富、热爱临床教学，高年资主治医师或副主任医师，指导规培学员开展临床及科研工作；
(2)入科后，给每个规培学员分配责任导师，每位导师指导学员少于或等于3名；
(3)导师负责督促学员对基本知识的掌握、病例分析、临床操作手术技能等能力的提升；
(4)导师关注学员的思想动态，指导学员查阅文献、科研思维培养，引导学员积极热爱临床及科研工作。其次，观察组在分配了导师后，采用多模式教学，包括角色扮演情景教学、wet-lab教学、以问题为基础的教学(PBL)、以案例为基础的教学(CBL)模式，具体模式教学内容如下。角色扮演情景教学的教学流程：主要用于眼表疾病的教学。眼表疾病的特征是可以通过图片准确地展示，由带教教师模拟患者，学生模拟医生进行就诊，教师逼真模拟临床患者的疾病情况，眼部的专科体征借助于图片进行展示，让学生进行病史的采集、进一步的检查，给出诊断及治疗计划。

Wet-lab教学模式的教学流程：用于眼球解剖、晶状体病、眼外伤、青光眼疾病的教学及眼科显微手术操作技能的培训。制定wet-lab教学大纲分配每期教学内容，在眼科教研室建成wet-lab见习室，配备便携式手术显微镜、眼科显微操作器械、常规操作器械，配备新鲜摘取的猪眼为手术模型，模拟临床操作平台。每期教学内容由不同的教师讲解相关内容，学生先利用眼球模型学习眼球的解剖、显微操作的要点、器械的使用，直观地学习眼球结构及相关疾病的特点，以及掌握显微操作实施的具体操作要领，借助猪眼代替人眼供学生进行临床操作,学生在猪眼球上进行解剖进一步直观学习眼球的解剖结构、晶体状病的特点及晶状体手术的具体操作、青光眼病的发病机制、青光眼手术原理及操作、眼球裂伤的分类及治疗，并在猪眼上进行简单的显微临床操作。

PBL及CBL相结合的教学流程：用于视网膜疾病、葡萄膜疾病、视神经疾病等章节的学习。将PBL教学及CBL教学相结合恰当引入课堂教学内容，以病例讨论为主，以问题为导向，采用设问式的启发方式，结合临床病例，引导学生主动回答问题，表达自己的观点，引出疾病的诊断及鉴别诊断，帮助学生深刻地掌握相关知识。

1.2.2效果评价 包括闭卷理论考试、技能考核和问卷调查。闭卷理论知识(满分100分)涉及眼科常见病、多发病的诊治。技能考核(满分100分)包括病史问诊、查体、病历书写、影像资料结果判读、眼科显微操作技能考核。问卷调查采用双盲的原则(没有学生姓名及导师姓名)进行调查，18份调查问卷均收回。

2.12组学生基本资料比较 组学生基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组学生在年龄、性别、学历、送培单位及执业医师资格方面比较

2.22组学生出科考试成绩比较 观察组学生理论考试及技能考核成绩均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学生出科考试成绩比较分)

2.22组学生教学效果反馈 观察组学员在教学模式、学习主动性及自学能力、基础知识掌握、临床思维锻等方面得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组学员对教学的总体满意度为100.0%，明显高于对照组的71.4%(χ2=4.823，P=0.028)。

见表4。

表3 两组学生教学效果比较分)

表4 2组学生教学满意度比较

基于医学教育与临床医师发展的规律，可总结出住院医师规培是临床医师成长的必要环节，同时也是医学专业毕业生成为合格临床医师的主要途径[4]。

住院医师规培任重道远。不同学科有不同学科的特点，眼科规培学员进入眼科培训前，眼科知识基础薄弱、临床实践经验欠缺，而且眼科有其独特的特点，眼球结构复杂精细，大部分手术需要在手术显微镜下进行，属于显微手术科室[5]。本院自从进行住院医师的规培以来，我们一直在探索如何在有限的3年时间内，让规培学员快速入手，掌握扎实的眼科学基础知识、养成良好的临床思维、掌握常规操作、手术规范、提高显微技能。争取在培训结束后能使住院医师规培学员能独立完成一些操作及手术，尽快成为一名能胜任的眼科住院医师，需要我们不断的摸索及探究。

本研究在第一届住院医师规培学员(2017年)的培训中，采用了传统的医学教学模式，传统的医学教学方法时间久远，运用成熟，是大家熟悉且固定的教学方法。传统的教学模式是课堂授课，以教师为主导，借助PPT等教学，给学生讲授相关知识。但是这种教学方式，学员们属于被动输入，学员们的兴趣不能调动，掌握吸收运用知识能力不能及时进行反馈提高[6]。各个学科都在针对自己学科的特点探索适合自己学科的住院医师规培方案，如口腔医学专业学位硕士应用多样化的教育模式能够取得较好的教学质量和效果[7]。

本院一直在摸索适合眼科的住院医师规培学员的培养模式。目前不少单位将导师制模式引入住院医师规培过程中。导师制的实施，对于规培学员而言，可显著增强规培医师的归属感，导师对学生在整个培养过程中既可依据学生个性特点因材施教，也能及时熟悉学生的临床技能掌握情况，有针对性地进行指导。与传统的教学模式不同,其师生关系更加密切,强调依据学生个性特点因材施教,同时还要指导学生的生活。

导师制对于导师而言，教学相长，有利于激发导师的教学积极性，可以增强老师的责任感和使命感，重视传授知识，在治学态度、思维方式、价值观念及综合素质等对学生给予潜移默化的影响[8]。所以，本院在后来的住院医师规培学员中采用了导师制的教学模式，学生入科后即分配规培导师。

眼科各个不同的章节有他各自的特点，不能一成不变地采取同一种教学模式，本院又探索了根据不同章节采用不同的教学模式。针对眼表疾病，可以借助图片准确、直观地展示疾病的特点，采用角色扮演情景教学模式。角色扮演情景教学打破了传统的教学方法，由教师担当患者，可以起到标准化患者的角色，能够生动逼真地模拟出病史、患者表情，借助于眼科影像资料可以展示出眼部的客观阳性体征，适用于眼表疾病[9]。规培学员在这部分教学中，实现角色模拟，增强了眼科临床见习中“准大夫”的体验课，更好地和临床相结合，保持课堂教学气氛活跃，提高学生的主观能动性及积极性，“准大夫”的责任感可以调动学生的主观能动性。

本课题组之前将wet-lab教学模式应用于眼科本科生的临床见习，取得了良好的效果[10]。我们也将这种模式应用于住院医师规培学员的培训中。Wet-lab的教学模式，将wet-lab实验模式整合到眼科生的教学模式中，操作教学实验室以新鲜摘取的猪眼为手术模型，模拟临床操作平台，配备手术显微镜等设备和显微操作器械、眼科常规操作器械、耗材，可完全满足学员清创缝合、角膜移植等手术操作的需求[11-12]。本研究进一步验证了通过wet-lab的教学模式，有利于规培学员更好地掌握相关的内容，尤其是有利于规培学员提高临床显微操作技能。

将PBL教学及CBL教学相结合恰当引入课堂教学内容，以病案讨论为主，以问题为导向，采用设问式的启发方式，结合临床病例，引导学生主动回答问题，表达自己的观点，引出疾病的诊断及鉴别诊断，帮助学生深刻地掌握相关知识[13]。本项目将PBL及CBL教学的教学流程用于视网膜疾病、葡萄膜疾病、视神经疾病等章节的学习，学员们以病案讨论及问题为导向，避免了盲目性，开拓了科研思维，提高了规培的效果。

综上所述，在眼科住院医师规培过程中，结合眼科学的特点，具体内容采取不同的教学方法，将多模式教学引入眼科住院医师培训。采取导师制联合多模式教学，可以显著提高住院医师规培的质量，建议有条件的医院进一步推广。