2例葡萄球菌皮肤烫伤样综合征患儿的护理

凌 芳，王文超，张燕红，胡沈洁

金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)是一种以金黄色葡萄球菌感染所致的全身皮肤急性泛发性红斑、松弛性水疱和表皮剥脱为表现的急性皮肤病[1]，又称新生儿剥脱性皮炎或金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症[2]。是一种少见且严重的皮肤病，主要发生于新生儿及6岁以下儿童[3]。临床表现为突起发热、皮肤触痛和红斑，尼氏征(Nikolsky)阳性，数小时至数天内出现泛发性表皮松解，大片表皮剥脱[4]。该病发病突然，初期的患儿嘴巴周围和眼睑周围会出现红色斑点症状，伴随着病症的加深，患儿脸上的红斑症状会向四肢和躯干部位蔓延，表皮脱落部位会出现很明显的触碰疼痛感觉，同时会引发患儿出现支气管炎症[5]。我院急诊病房于2021年8月11日—2021年10月21日收治了2例SSSS患儿，均治愈出院。现将护理报告如下。

1.1 一般资料 本组2例患儿均为男性，年龄分别为6岁3个月，6岁8个月，均出现全身大片红色斑丘疹，皮肤松解，尼氏征阳性，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗。其中病例1患儿面部皮疹融合成片，部分破溃，结膜充血，双眼睑轻度肿胀，睁眼困难，双眼出现伪膜，均有脓性分泌物，口唇皲裂，张口困难，颊黏膜可见白色渗出，两颊可见水疱。2例患儿实验室检查血常规示C反应蛋白、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞、白细胞计数均高于正常值，生化检查示白蛋白、肌红蛋白均低于正常值，病原学检查取疱液细菌培养有金黄色葡萄球菌生长，咽拭子微生物定测示A群链球菌乳胶凝集试验阳性。诊断SSSS。

1.2 治疗方法 2例患儿经皮肤科、感染科多科联合会诊均使用抗生素抗感染，甲强龙激素、仙特明(盐酸西替利嗪滴剂)抗过敏治疗，病例1在住院第3天和病例2在住院第5天使用丙种球蛋白及白蛋白增强免疫力，通过布地奈德和生理盐水雾化湿化气道。病例1颜面部受损严重，经口腔科、眼科会诊后使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾剂，他克莫司、左氧氟沙星、贝复舒、氟米龙对症治疗。

1.3 结果 2例患儿均治愈出院。病例1在治疗5 d后患儿颜面部皮肤开始干燥结痂，且全身无新增皮疹，7 d后双眼睑水肿消失，分泌物减少，可睁眼，10 d后颜面部皮肤结痂脱落，无脓疱无渗出，血培养检查未见细菌生长。15 d后口腔皲裂处结痂脱落，破溃愈合，17 d后全身皮肤结痂脱落治愈出院。病例2在治疗第9天无新发皮疹，陈旧性皮疹消退，色素沉着好转，治愈出院。

2.1 一般护理

2.1.1 环境护理及保护性隔离 2例患儿存在大面积皮肤损伤，病例1损伤面积达35%，病例2损伤面积达11%，研究发现，破损处的皮肤失去皮肤屏障保护功能，极易出现细菌感染，需要采取严格保护性隔离措施[6]，防止皮肤损伤发生细菌感染。病房每日氯酸人机共存空气消毒机消毒1 h，床单位每日采用含氯消毒剂擦拭1次，身体使用氯己定消毒片擦身2次。医护人员进出病室做好标准防护。住院期间2例患儿均未继发院内感染。

2.1.2 营养管理 患儿皮肤有破溃渗出，导致蛋白质、电解质大量丢失，为保证能力供给，应给予高营养、高热量、易消化的食物[7]。病例1存在口腔黏膜破溃，口唇皲裂严重，张口困难影响进食，故给予患儿牛奶、橙汁、温水200 mL，3 h交替1次，使用吸管进食。2例患儿主食均选用米汤、鸡蛋羹、骨头汤、鱼汤、肉末等早中晚三餐喂养，食物及饮品的温度控制在38～40 ℃，每次进食完后采用氯己定漱口水漱口以防细菌滋生，每日补液支持。2例患儿入院后通过儿童营养风险及发育不良筛查工具表(STRONGkids)[8]评估,病例1营养风险评分为3分，属于营养中风险，给予每班复评1次，监测营养风险，病例2营养风险评分为2分，属于营养低风险，每周复评1次。2例患儿每周二均复测体重，监测营养状况。病例1入院时体重20.5 kg，入院第7天体重下降至18.5 kg，于住院第15天测得体重20 kg，营养风险评分由3分变为1分。病例2入院时体重18.5 kg，入院第7天体重17.5 kg，入院第9天复测18.2 kg，营养风险评分0分。2例病例均体重增长满意，营养风险好转。

2.2 对症护理

2.2.1 发热护理 SSSS是一种以金黄色葡萄球菌感染所致的全身皮肤急性泛发性红斑、松弛性水疱和表皮剥脱为表现的急性皮肤病 ，主要发生于新生儿及6岁以下儿童[9]。因此，观察患儿体温变化，及时给予降温处理，美林吸管食用，额部皮肤完好时贴冰贴，降温期间多饮温开水，出汗时及时更换干净衣裤。

2.2.2 气道护理 入院时2例患儿咽红、双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，呼吸急促，由于患儿口腔、咽部及两颊均有破溃渗出、自身温湿功能减弱导致气道分泌物黏稠易形成干痂[10]，CT检查提示双肺炎症，肺纹理增粗，给予氧疗、雾化吸痰处理。病例1口腔分泌物较多，张口困难，易引起气道阻塞，咳嗽排痰困难，故给予负压吸痰，每天3次。吸痰护理：采用先雾化后吸痰的护理模式，可使痰液及焦痂充分湿化,以利于气道分泌物及痰液吸出[11]。2例患儿于住院3～7 d后患儿胸部X线片显示炎症消失、肺纹理正常、气促改善，予停氧、停雾化吸痰，患儿氧饱和度≥96%。

2.2.3 皮肤护理 患儿均有皮疹伴皮损，出现口周呈放射状皱襞或皲裂，病程 2～5 d内皮损迅速波及全身，表现为颈部、腋窝、 躯干、腹股沟及四肢弥散性红斑、松弛性大疱及皮肤尼氏征阳性伴眼部充血、黄色分泌物，易引起继发感染，伴鼻孔溃烂、皲裂，患儿常烦躁、哭闹不安，皮肤疼痛拒碰触。皮肤护理除了常规的创面护理外，需同时做好创面保护，适宜采取暴露疗法，尤其是头面部皮肤的护理[12]，采取暴露疗法处理创面，可保持创面干燥减少渗出。皮损创面处理：
责任护士戴无菌手套，先用温0.9%氯化钠溶液洗去渗出物及药痂，清洗顺序为面部、胸腹、四肢、后背、臀部、会阴部。清洗后使用莫匹罗星软膏4 h涂擦1次，会阴部清洗后采用呋喃西林溶液浸泡阴茎及龟头5 min，皮肤破溃渗液处以无菌纱布吸取渗液，创面干燥后再涂药。患儿二便后则需要温开水清洗会阴后方可进行以上操作。药膏注意涂擦一定要轻薄，以防药液过厚影响疗效及皮肤观察。及时修剪患儿指甲，防止抓破皮肤，患儿穿宽松、穿脱方便的全棉轻薄透气睡衣，定时翻身，避免长期受压引起皮肤松解脱落。皮损好转时开始出现脱皮，产生皮屑，给予患儿铺垫一次性无菌治疗棉垫，4 h更换1张，保持脱皮处皮肤干燥清洁。病例1治疗5 d后患儿颜面部皮肤开始干燥结痂，且全身无新增皮疹，10 d后颜面部皮肤结痂脱落，无脓疱无渗出，血培养检查未见细菌生长。病例2住院第9天无新发皮疹，陈旧性皮疹消退，色素沉着好转。2例患儿住院期间均未继发感染。

2.2.4 眼部护理 病例1眼部症状结膜充血，双眼睑轻度肿胀，睁眼困难，双眼出现伪膜，有脓性分泌物。采用生理盐水棉签轻轻擦洗眼部分泌物，每天3次或4次，每日滴眼液分别为乐必妥滴眼液(4 h 1次)、他克莫司滴眼液(8 h 1次)、氟米龙滴眼液(6 h 1次)、贝复舒(4 h 1次)，滴眼时保证药液保留时间防止外溢及二次感染。每隔3 d协助眼科医生会诊擦除睑内伪膜。眼部护理5 d后双眼分泌物减少，7 d后双眼睑水肿消失，10 d后可睁眼。

2.2.5 口腔护理 病例1患儿口唇皲裂，张口困难，颊黏膜可见白色渗出，两颊可见水疱，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。有研究证明采用生理盐水无菌棉球、5%碳酸氢钠溶液无菌棉球每日进行口腔护理[13]，每天2次，去除口腔内残留食物、口腔分泌物，改变口腔的酸碱度，减少破溃处渗出液，再使用牛碱性生长因子溶液每隔4 h外喷口腔破溃处，并在进餐前后使用无菌棉球擦拭口腔内壁后在口唇涂抹液状石蜡或维生素E使口唇保持湿润，预防口唇干裂及皲裂粘连。病例1在15 d后口腔皲裂处结痂逐渐脱落，破溃愈合。

2.3 疼痛管理 病例1因皮肤破损并有脓性渗出、眼睑处水肿及睁眼困难、口唇破溃、张口困难等有明显痛感，通过Wang-Baker疼痛评估量表，从患儿面部表情、哭闹、呼吸形态、手臂、腿及觉醒状态6个方面，在患儿入院、病情变化及各种有创操作等时评估患儿疼痛评分为3分，采取非药物干预和药物干预以缓解疼痛[14]。主要护理措施包括：①集中护理操作，减少对患儿的刺激。合理安排护理治疗，避免频繁操作刺激患儿，动作要轻柔。②分散注意力：每班由医疗游戏小组成员给予讲故事、玩玩具、听音乐等干预，分散其注意力，安抚情绪及减轻疼痛。必要时遵医嘱予布洛芬镇静止痛。随着患儿皮损情况的愈合，住院第5天时患儿主诉疼痛减轻，通过Wang-Baker疼痛评估量表评分为1分。住院第10天时患儿主诉疼痛减轻，通过Wang-Baker疼痛评估量评分为0分。

2.4 药物应用与护理

2.4.1 丙种球蛋白及白蛋白 患儿生化结果示白蛋白37 g/L，免疫检查结果示免疫球蛋白IgA 1.11 g/L,IgG 6.1 g/L,均显著降低，入院第5天CD系列检查结果示CD4+36.61%、CD56+2.96%、CD19+23.41%均提示异于正常值。临床上使用抗生素和丙种球蛋白进行治疗，可获得满意效果[15]。给予连续3 d静脉输注丙种球蛋白300 mg/kg,入院第5天和入院第7天使用白蛋白10 g静脉输注，输注过程及时巡视。

2例患儿于入院第7天发热症状消失。有研究表明已确诊的SSSS早期及时使用丙种球蛋白和白蛋白能有效预防感染,有效控制体温，缓解全身中毒症状，遏制病情发展[16]。免疫功能示白蛋白示44 g/L，IgA 2.11 g/L,IgG 14.8 g/L,均有所改善。

2.4.2 激素 患儿予以静脉输注甲强龙50 mg/d抗感染，连续6 d后以每隔2 d递减10 mg的剂量，直至使用至第8天后改用甲强龙32 mg，每天1次，口服，服用2 d后减量至24 mg，每天1次，口服至出院。研究显示，激素有较强的抗炎作用,可以缩短病程,使用期间无不良反应发生[17]。2病例患儿应用激素期间监测体温、血压、心率、呼吸均在正常范围。

2.5 人文关怀护理 患儿6岁，已存在自我形象管理概念[18]。其颜面部皮肤破溃严重，眼睑水肿、口唇皲裂、触痛明显，因此患儿及家属十分焦虑、紧张。给予患儿及家属讲述该类疾病起病原因以及治愈出院的病例增加信心。每项操作动作轻柔，认真仔细倾听患儿主诉及家属反馈，进行交流，每日由床位护士对患儿及家属进行心理疏导，通过医疗游戏辅导减轻患儿的疼痛注意力及焦虑情绪，增加愉悦度[19]。

2.6 并发症观察 本病的主要并发症为合并感染，如皮肤感染、口腔眼部感染、肺部感染，严重可发生败血症[1,2]。患儿诊疗全程中严格执行手卫生和无菌操作原则，患儿每次餐饮后进行生理盐水漱口，及时清除食物残渣，协助眼科医生进行伪膜清除，以免造成医源性损伤与感染。指导患儿家属叩背排痰的方法，观察呼吸变化及有无缺氧症状。2例患儿住院过程中未发生皮肤感染、口腔感染、肺部感染等发并发症。

2.7 出院指导

2.7.1 预防感染 本病为儿童免疫功能不健全导致的皮肤感染性疾病[2]，家长在日常生活中应避免接触不洁物品，保持居家清洁卫生。患儿个人卫生家长给予督促执行，经常洗手及修剪指甲。指导家长出院后观察患儿有无发热及皮疹、皮肤破损等现象，应尽快就医。

2.7.2 药物指导 告知家长患儿出院带药的使用方法及注意事项。如有不良反应应及时就医，且在出院1周后门诊皮肤科、眼科、口腔科随访。

2.7.2.1 口服类药物 西替利嗪滴剂0.5 mL口服，每隔12 h 1次，不良反应有困倦、嗜睡、头痛、眩晕、激动、口干及胃肠道不适等。指导家长观察小儿的睡眠习惯、是否有跌倒倾向及食欲缺乏等。碳酸钙D3，3 g口服，每日1次。主要不良反应有便秘及钙剂中毒，家长注意增加膳食纤维高的食物，保持大便通畅，观察有无头痛、抽搐等症状。美卓乐片每日口服1次，出院前2 d服用24 mg，后2 d服用20 mg，每2 d递减4 mg，直至出院后12 d后服用4 mg不再使用。告知患儿家长不宜突然中断服药，防止出现反跳现象，病情反复。

2.7.2.2 滴眼液 氟米龙滴眼液0.05 mL，滴双眼，每隔6 h滴眼1次。贝复舒0.02×104IU滴双眼，每隔4 h滴眼1次，该药主要是对角膜上皮的再生角膜基质层和内皮层的修复有促进作用。

2.7.2.3 口腔用药 牛碱性生长因子0.5×104IU外喷口腔，促进口腔黏膜的修复，按医嘱进行外喷。

2.7.2.4 会阴用药 呋喃西林溶液5 mL，消毒浸润会阴部，每天3次。

SSSS为皮肤感染性疾病，其主要临床特征为眼睑糜烂、表皮全身性脱落、口周放射性皲裂、皮肤受损严重等。该病多发于 6 岁以下儿童，好发于婴幼儿。我科收治的2例患儿皮损范围较广，患儿病情较重，尤其是病例1，不仅皮肤症状较重同时还伴有眼部、口腔、气道等感染的症状，通过使用丙种球蛋白、白蛋白和激素抗炎等药物治疗，对症护理及皮肤、气道护理等，实施人文关怀及心理疏导增加了患儿的配合度与家长的理解。最终2例患儿均顺利治愈出院。提示在护理中还需要全面评估患儿皮疹范围、破溃的严重程度、疼痛评分，注重皮肤破溃严重且有渗出时的护理。