首发精神分裂症患者的临床亚型与近期疗效、远期疗效的关系▲

吴 菁 谭 悦 谭美玉 徐 旋

(江西省精神病院精神科，江西省南昌市 330001)

2019年首次全国性精神障碍流行病学调查结果显示，我国精神分裂症等精神病性障碍的终生患病率为0.61%，而且以18～34岁年龄段的患病率最高[1]。此外，精神分裂症的致残率高达83.0%[2]。由于精神分裂症常在青壮年发病且致残率高，给患者及其家庭造成沉重负担[3]，精神问题已成为全球疾病负担的一个突出问题，因此精神分裂症患者的治疗及康复状况逐渐受到关注。

在抗精神病药物干预的临床试验中，可以通过治疗总效应来判断患者的长期治疗是否成功。然而，由于患者自身相关因素、治疗相关因素、环境相关因素及个体化治疗等的影响，以治疗总效应来评估精神分裂症患者的远期疗效存在一定的局限性[4]。因此，在实际临床工作中，需要综合考虑患者预后的评估标准。有学者发现，约80%的精神分裂症患者会在首次发作之后的5年内复发，所以首次发作后的前5年被称为关键时期[5]。故笔者拟从首发精神分裂症患者的临床亚型(临床症状)角度出发，综合运用精神症状检查及相关量表评估其近期疗效(首次治疗后的疗效)和远期疗效(首次治疗5年后的情况)，以期对精神分裂症患者的治疗和精神康复起到指导作用。

1.1 临床资料 选取2010年1月至2012年12月在我院诊治的115例首发精神分裂症患者作为研究对象。纳入标准：(1)均符合疾病与相关健康问题的国际统计分类第10版中精神分裂症的诊断标准；
(2)年龄18～60岁；
(3)首次发作；
(4)至少接受1个疗程的常规抗精神病药物治疗。排除标准：合并脑器质性疾病、精神发育迟滞伴精神障碍、重大躯体疾病、药物滥用及其他精神疾病的患者。本研究经我院医学伦理委员会审批，并取得患者(治疗效果很好且有民事行为能力的患者)和/或家属的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表：采用自制的一般情况调查表调查研究对象的人口学资料，包括性别、年龄、婚姻情况、受教育程度、工作情况、精神病家族史等。

1.2.2 阳性与阴性症状量表：阳性与阴性症状量表[6](Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)为他评标准化量表，由阳性症状(兴奋敌对、幻觉妄想等7项)、阴性症状(被动退缩、刻板思维等7项)、一般精神病理症状(注意障碍、先占观念等16项)3个分量表组成，每个项目计1～7分，其中1分为无症状，7分为症状极重度，分值越高说明患者症状越严重[6]。

1.2.3 自知力与治疗态度问卷：自知力与治疗态度问卷[7](Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)反映患者的疾病认识度、对精神病理体验的正确分辨度和治疗的依从度，问卷包含11个项目，每个项目均计0～2分，分值越高提示患者的自知力越完整[7]。

1.2.4 个人和社会功能量表：个人和社会功能量表[8-9](Personal and Social Performance Scale，PSP)常用于评估精神分裂症患者的个人及社会功能，该量表从社会中有用的活动、个人和社会关系、自我照料、干扰和攻击行为4个角度进行评估，总分为100分，分值越低提示患者的个人和社会功能越差[8]。该量表同时可有效评估患者的结局，用于预测患者的复发风险[9]。

1.2.5 社会支持评定量表：社会支持评定量表[10](Social Support Rating Scale，SSRS)为自评量表，包括客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和利用社会支持的能力(3个条目)3个维度，第6、7条目计0～9分，其他条目计1～4分，得分越低提示患者的社会支持度越低[10]。

1.2.6 精神分裂症患者生活质量量表：精神分裂症患者生活质量量表[11](Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)一般为患者自评，为国际上公认的生活质量量表，其包含心理社会(15个条目)、动机/精力(7个条目)、症状/副反应(8个条目)3个分量表共30个条目，每个条目分别计0～4分，其中0分为从未出现，4分为总是出现，得分越低提示患者的生活质量越好[11]。

1.3 评价指标

1.3.1 近期疗效：记录患者的临床亚型(包括偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型)。于患者接受抗精神病药物规范化治疗1个疗程后(治疗后第8周末)，采用PANSS、ITAQ分别评估其精神症状及自知力情况，即近期疗效[12]。精神症状消失、自知力恢复(临床痊愈)者评定为近期疗效好；
精神症状大部分消失、自知力部分恢复(部分缓解)者评定为近期疗效中等；
精神症状部分消失或无变化、自知力小部分恢复或无变化(好转及以下)者评定为近期疗效差。

1.3.2 远期疗效：于抗精神病药物规范化治疗5年后对患者进行回访，运用PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS分别对患者的残留精神症状、自知力、个人和社会功能、社会支持度、生活质量方面进行评定。由于相对于患者的单个特征的分值，基于患者多方面综合特征的分值更有意义，而k均值聚类分类是综合考虑各方面特征后进行聚类的一种分析方法，因此，本研究采用k均值聚类分类方法对患者PANSS评分、ITAQ评分、PSP 评分、SSRS评分和SQLS评分进行综合评定，从残留精神症状、自知力、个人和社会功能、社会支持度及生活质量方面综合评价患者首发治疗5年后的疗效(远期疗效)。

1.4 统计学分析 采用SSPS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析；
非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验；
计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；
等级资料的比较均采用秩和检验；
采用聚类分析进行k均值聚类分类；
采用Spearman秩相关进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 115例患者的人口学资料 115例患者中男性59例、女性56例，年龄(26.28±9.47)岁；
已婚40例，未婚57例，离异18例；
受教育程度：小学及以下15例，初中46例，高中及中专30例，大专及以上24例；
参加工作55例，无工作60例；
有精神病家族史的患者34例；
临床亚型：偏执型69例(60.00%)，青春型9例(7.82%)，单纯型8例(6.96%)，未分化型29例(25.22%)，无紧张型患者。不同临床亚型患者的年龄和性别比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同临床亚型患者的年龄及性别比较

2.2 不同临床亚型患者的近期疗效比较 115例患者中，近期疗效好、中等、差各32例、41例、42例。不同临床亚型患者的近期疗效差异有统计学意义(H=11.304，P=0.010)，其中偏执型、未分化型患者的近期疗效均优于单纯型患者(均P<0.05)，而其他临床亚型患者之间的近期疗效差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 不同临床亚型患者的近期疗效(n)

2.3 首发治疗5年后不同临床亚型患者残留精神症状、自知力、个人和社会功能、社会支持度、生活质量的比较 在首发治疗5年后，不同临床亚型患者的PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 首发治疗5年后不同临床亚型患者的PANSS、ITAQ、PSP、SSRS、SQLS评分的比较

2.4 不同临床亚型、近期疗效患者远期疗效的比较 结合患者的临床表现(精神症状缓解程度、自知力恢复程度、社会功能保留程度等)，通过k均值聚类分类方法把115例患者归为3个聚类，即远期疗效好、远期疗效中等、远期疗效差3类，聚类中心之间的距离分别为75.138、45.013、33.203。115例患者中，远期疗效好、中等、差各有41例、46例、28例，不同临床亚型患者的远期疗效差异无统计学意义(H=2.791，P=0.425)，见表4；
不同近期疗效患者的远期疗效差异有统计学意义(H=9.765，P=0.008)，近期疗效与远期疗效呈正相关(rs=0.293，P=0.002)，见表5。

表4 不同临床亚型患者的远期疗效(n)

表5 不同近期疗效患者的远期疗效(n)

既往认为精神分裂症患者的总体预后较差，尤其是单纯型、青春型患者[13]。本研究中首发精神分裂症患者的临床亚型以偏执型、未分化型为主，其他3种亚型的患者例数均少于10例，无紧张型患者，这与近年来其他学者的研究结果相似。例如，汪昌学等[14]发现，在精神分裂症住院患者中，偏执型和未分化型的占比最高，且近年来有增长的趋势，而另外3种亚型的占比例较低，且近年来有减少的趋势。徐韬园[15]认为，偏执型精神分裂症患者最为常见，目前很少见到青春型、紧张型和单纯型患者，特别是紧张型几乎消失，但其原因尚未明确；
此外，患者在进行抗精神病药物规范化治疗过程中，其临床亚型会发生变化。

以往常单纯以临床情况为依据对精神分裂症患者的疗效进行评价，近期疗效主要考察精神症状是否消失，自知力是否恢复。但有学者发现，社会心理方面的因素，例如个体的认知水平、归因风格、希望特质和社会支持水平等与患者的预后同样密切相关[16]。已有学者提出，在评价精神分裂症的疗效时，除了要考察其临床症状是否缓解，还需考察患者能否获得主观幸福感，能否恢复人际关系、职业能力等社会功能[17]。目前国内外研究大多以大体评定量表评分、PSP评分、生活满意度量表评分作为评价精神分裂症患者结局的主要指标。本研究从整体观出发，综合客观症状和主观感受两个维度评价患者的康复情况，以残留精神症状、自知力、个人及社会功能、社会支持度及生活质量等方面来评估患者首发治疗后5年的结局(远期疗效)。结果显示，不同临床亚型的精神分裂症患者上述5个方面的评分及基于上述评分的远期疗效差异均无统计学意义(均P>0.05)，但其近期疗效差异有统计学意义，其中偏执型、未分化型患者近期疗效均优于单纯型患者(均P<0.05)。这可能是因为：(1)有1/4的首发精神分裂症患者会出现原发的阴性症状，若治疗不及时，则阴性症状会对预后造成严重影响[18]；
而目前的抗精神病药物主要是针对阳性症状(如幻觉、妄想)，但对阴性症状及认知障碍的疗效不确定，因此其不是“真正”的抗精神分裂症药物[19]。单纯型精神分裂症主要以阴性症状为主，偏执型和未分化型主要以阳性症状为主，因此偏执型和未分化型患者的近期疗效优于单纯型患者。(2)在疾病发展过程中，精神分裂症患者的临床亚型不稳定，可发生变化，因此选择抗精神病药物治疗时存在偏差，这可能是导致本研究中不同临床亚型精神分裂症患者的远期疗效无区别的原因，即首发确诊时的临床亚型对精神分裂症患者远期疗效的影响无重要意义。

有学者提出了精神分裂症临床分期的概念[20]。Birchwood等[21]进一步提出了关键期的概念，即症状首次发作后3年，该时期对精神分裂症患者的预后起决定性作用。由于发病的最初几年是精神分裂症患者部分脑区萎缩最快的时期，因此防止疾病进展的关键是尽早发现和诊断、及时干预治疗，从而能够有效地阻止脑萎缩和功能丧失[22]。Mukherjee等[23]的研究显示，在关键期治疗精神分裂症遗传小鼠模型，可以阻止其精神分裂症的进展，完全和持久地挽救小鼠的神经网络功能，改善其认知缺陷。本研究以首次治疗5年后的情况作为远期疗效，正好是对精神分裂症患者关键期后的病情进行评估。结果显示，精神分裂症患者的远期疗效与近期疗效呈正相关，即近期疗效好的患者其远期疗效也相对较好(P<0.05)。这可能是因为，精神分裂症是纵向发展的慢性疾病，其近期疗效影响着远期疗效，即首次治疗对预后具有重要影响。因此，我们可以通过各种干预手段，特别是及时发现并治疗阴性症状以提高精神分裂症患者的近期疗效，从而促进其精神康复，进而减少精神残疾率。

此外，由于目前没有合适的专用指标来评估精神分裂症的疗效，而临床分期模型可以从生物﹑心理﹑社会等方面来评估患者的预后[20]。因此，今后可以选择具有代表性的公认评估工具来评估患者这3个方面的状况，然后通过聚类分析的方法综合所有信息并进行归类，从而评估患者的疗效，这或为一种值得探索的方法。

综上所述，首发精神分裂症偏执型和未分化型患者的近期疗效优于单纯型患者，这与阴性症状不易发现且临床重视不够有关，也与目前药物对阴性症状治疗效果不佳有关；
精神分裂症患者的远期疗效不受临床亚型的影响，但与近期疗效(即首发治疗效果)呈正相关。因此，临床上应重视精神分裂症患者的首次治疗，特别要重视阴性症状的早发现和早治疗。