低钙透析联合高通量透析治疗尿毒症维持性血液透析的效果

陈丽娟

(恩施市中心医院内分泌肾病内科,湖北 恩施 445000)

尿毒症是慢性肾衰竭的终末期，其主要治疗方式是维持性血液透析(MHD)[1]。临床目前采用正常钙透析联合高通量透析(HFHD)治疗，是一种新型血液透析，对全段甲状旁腺激素(iPTH)、中大分子溶质具有较好的清除效果，且能避免血液中毒素的堆积，降低炎性应激反应[2]。但正常钙透析液中含有钙磷结合剂[3]，透析后患者机体内钙浓度普遍升高，导致血液中钙磷的平衡状态被打破，进而发生钙磷代谢紊乱，影响透析效果。低钙透析是改变钙浓度，使透析后的血钙水平降低，且长期使用有降低钙负荷的作用，可保持钙磷平衡[4]。低钙透析与HFHD联合可能会改善尿毒症MHD患者的钙磷代谢及iPTH水平，改善肾功能，减少机体炎性反应。本研究将探讨低钙透析联合HFHD治疗尿毒症MHD患者的疗效。

1.1一般资料:经医院伦理委员会及患者家属同意，选取我院2019年1月～2021年4月收治的80例尿毒症MHD患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男24例，女16例；
年龄49～74岁，平均(61.05±5.47)岁：病程4～11年，平均(7.35±1.28)年。对照男23例，女17例；
年龄48～75岁，平均(62.18±5.69)岁；
病程5～11年，平均(7.24±1.31)年。纳入标准：①符合尿毒症的诊断标准[5]；
②血液透析时间>6个月；
③对透析膜不过敏者。排除标准：①合并心力衰竭及严重感染者；
②并发凝血功能障碍者；
③合并高血压或低血压者；
④近期(1个月内)有免疫抑制剂治疗者。上述两组患者的资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:对照组实施正常钙(1.50 mmol/L)透析联合HFHD治疗，使用HFHD透析器(德国费森尤斯，FX80)进行治疗，表面积1.4 m2，超滤系数设为46 ml/(h·mmHg)，血流量200～300 ml/min，透析液流量500～800 ml/min。观察组实施低钙(1.25 mmol/L)透析联合HFHD治疗，HFHD透析器参数与对照组相同。两组均维持透析3次/周，4～5 h/次，总观察6个月，期间无失访患者。

1.3观察指标及评价标准:①钙磷代谢及iPTH：于治疗前(入组前)、治疗6个月后抽取空腹肘中静脉血4 ml，离心半径5 cm，离心速度3 000 r/min，离心5 min后分离血清。采用全自动生化分析仪(博科，BK-1200)检测血钙、血磷含量，采用罗氏电化学发光试剂盒(博康生物)检测iPTH含量。②②肾功能：于治疗前(入组前)、治疗6个月后采用罗氏电化学发光试剂盒(博康生物)检测血清β2微球蛋白(β2-MG)含量，采用化学发光试剂盒(美国雅培公司)检测血肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)含量。③炎性因子水平：于治疗前(入组前)、治疗6个月后采用酶联免疫吸附试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)检测C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素6(IL-6)含量。

2.1两组血清钙磷及iPTH水平比较:治疗前，两组血钙、血磷、iPTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组血钙、血磷、iPTH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血清钙磷及iPTH水平比较

2.2两组肾功能比较:治疗前，两组β2-MG、SCr、BUN比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组β2-MG、SCr、BUN低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肾功能比较

2.3两组炎性因子水平比较：治疗前，观察组CRP和IL-6比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组CRP和TNF-α低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组炎性因子水平比较

MHD是慢性肾衰终末期的治疗方式，尽管它能够改善尿毒症患者的症状，但长期反复的透析会继发甲状旁腺功能亢进和慢性炎性反应，影响患者生存质量。HFHD清除溶质可通过弥散、吸附、对流的方式，且超滤系数>20 ml/(h·mmHg)，对中、大溶质都能清除，进而减少炎性应激。尿毒症MHD患者临床常采用正常钙透析液，其钙浓度为1.5 mmol/L，长期使用可导致血钙浓度上升，血磷浓度下降，导致钙磷代谢发生紊乱。而低钙透析中钙浓度为1.25mmol/L，透析后患者血钙、血磷浓度均下降，有利于稳定钙磷平衡，或能减少钙磷代谢紊乱的发生。

iPTH可参与调节机体内的钙磷代谢，也是判断肾功能的指标，其水平增高提示肾功能受损。β2-MG、SCr是诊断肾功能的指标；
BUN是判断肾小球滤过功能的指标，升高提示肾功能不全。本研究结果说明低钙透析联合HFHD治疗可调节尿毒症MHD患者的血钙、血磷水平，降低iPTH水平，改善肾功能。HFHD通过对流的方式，清除低分子β2-MG；
采用吸附的方式，可清除中大分子iPTH毒素，小分子SCr、BUN等；
及时有效的清除iPTH可减少血钙、血磷的释放。低钙透析通过改变透析液中的钙浓度，进而降低血钙、血磷的含量，可更好的控制血磷水平以及甲状旁腺激素，从而减轻钙负荷，减少钙磷代谢紊乱的发生。本研究与孟晓利[6]的研究结果保持一致。

CRP是反映微炎性反应的指标，升高提示患者体内发生炎性反应；
IL-6可刺激肝细胞合成CRP，间接参与炎性反应。本研究结果说明低钙透析联合HFHD治疗可降低尿毒症MHD患者的炎性因子，减轻机体炎性反应。尿毒症MHD患者大部分都存在微炎性症状，微炎性可刺激单核巨噬细胞，促进CRP、IL-6等炎性因子分泌增加，而炎性因子大量堆积会诱发肾功能障碍、血管内皮细胞损伤等症状。HFHD具有较好的生物相容性，透析膜的生物相容性改善可减少血液膜相互作用引起的生物反应，血液与透析膜的接触激活补体，使粒细胞功能下降，淋巴细胞功能改变等，且HFHD通过清除炎性因子以及β2-MG毒素，从而使炎性反应降低。低钙透析液中的钙离子浓度变化可影响单核巨噬细胞内游离钙水平，进而影响CRP和IL-6的合成、分泌，从而减轻炎性反应，与李芸等[7]的研究一致。

综上所述，低钙透析联合HFHD应用于尿毒症维持性血液透析的患者，可纠正患者钙磷代谢紊乱，降低iPTH水平，改善肾功能，减轻炎症反应。