基于“养肝扶脾”理论的针刺与颞三针联合治疗产后缺乳性偏头痛疗效观察*

张慧，张雪梅，张丰正，江花

西南医科大学中西医结合学院，四川 泸州 646000

偏头痛是一种持续4～72 h的头痛发作，通常会使人丧失活动能力，影响日常活动，常伴有畏光、恐声、恶心和呕吐［1］。本病也是最常见的良性神经疾病之一，女性发病率为18%，男性发病率为6%［2］。大约40%的女性表示不管以前是否有头痛史，在产后都会发生头痛［3］，尤其在产后第1个月，而母乳喂养对防止再次发作有保护作用［4］。频繁而剧烈的头痛会降低患者工作效率和生活质量。抗偏头痛药物副作用大，且停药后易反复。一些药物禁止用于孕期和哺乳期偏头痛患者，药物禁止使用使得哺乳期偏头痛患者的治疗成为难题。本研究基于“养肝扶脾”理论针刺联合颞三针治疗产后缺乳性偏头痛，现将结果报道如下。

1.1 临床资料2016年6月至2018年5月于西南医科大学附属中医医院针灸康复科门诊就诊的32例伴产后缺乳的偏头痛患者，其中初产妇22例，经产妇10例；
自然分娩12例，剖宫产20例；
最小年龄23岁，最大年龄43岁，平均（31.4±5.5）岁。

1.2 诊断标准偏头痛诊断参照《国际头痛疾病分类标准第三版（ICHD-Ⅲ）》［1］；
产后缺乳诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［5］。

1.3 纳入标准1）既往明确诊断偏头痛，以头痛为主诉，符合偏头痛诊断标准；
2）分娩48 h后符合产后缺乳诊断标准；
3）治疗前2周未接受针灸治疗，而且未服用偏头痛药物。

1.4 排除标准1）有脑出血、脑梗塞等颅脑疾病引起的头痛者；
2）其他药物、酒精等滥用导致头痛者；
3）伴有严重心、肝、肾功能异常，或伴有其他系统等严重原发性疾病者；
4）依从性差，治疗过程中断者。

1.5 治疗方法

1.5.1 选穴膻中、双侧少泽及肩井，乳汁不畅取患侧乳房乳根，偏头痛取患侧颞三针（耳尖直上发际上2寸为第一针，在第一针水平向前后各旁开1寸为第二、第三针），肝郁脾虚型乳汁不畅加患侧太冲、足三里。穴位定位参照全国高等中医药院校规划教材（第十版）《经络腧穴学》［6］。

1.5.2 操作患者仰卧位，用75%的酒精棉球常规皮肤消毒，膻中、乳根叩刺皮肤潮红为度，少泽浅刺2.5 mm，肩井直刺8～13 mm，太冲直刺13～25 mm，足三里直刺25～50 mm。颞三针（颞Ⅰ针、颞Ⅱ针、颞Ⅲ针，均垂直向下沿皮平刺13～25 mm）。针刺得气后少泽、肩井、太冲行捻转或提插泻法，足三里行捻转或提插补法。颞三针连接电针（疏密波，频率4/20 Hz，电流强度1 mA），留针30 min。针刺完毕出针用消毒干棉球按压针孔以防出血。

1.5.3 针具一次性使用汉医牌无菌针灸针［津食药监械（准）字2009第2270002号，规格：0.30 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm］。一次性使用华冠牌无菌七星针［苏食药监械（准）字2011第2271128号］。

1.5.4 疗程与随访每次留针30 min，每日1次，5天1个疗程，共治疗2个疗程，疗程间隔2天。总疗程结束4周后随访1次。

1.6 疗效观察

1.6.1 视觉模拟量表评分（visual analog scale，VAS)分别于治疗前、首次治疗后、疗程结束后及治疗结束后4周随访时采用VAS评分评估患者头痛程度。

1.6.2 头痛临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）［7］。对头痛发作次数、疼痛程度、持续时间及伴随症状进行评分。临床痊愈：疼痛停止，随访1个月无复发；
显效：疼痛停止后1个月内复发，但头痛积分较治疗前减少50%以上；
有效：头痛积分较前减少21%～50%；
无效：头痛积分较前减少小于20%。

总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

1.6.3 产后缺乳临床疗效参考《中医病证诊断疗效标准》［5］。治愈：乳汁正常分泌，能正常哺乳，新生儿完全由母乳喂养；
好转：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，能满足婴儿需要量的2/3，需额外添加奶粉，每次量不超过20 mL；
未愈：乳汁分泌无明显变化，不能满足新生儿喂养需求，依靠奶粉喂养。

总有效率（%）=（治愈+好转）例数/总例数×100%

1.6.4 安全性是否有不良事件发生。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后采用配对样本t检验；
疗效的相关性分析采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 VAS评分与治疗前相比，患者首次治疗后、治疗结束后以及随访时VAS评分均降低（P＜0.05）。与首次治疗后相比，疗程结束后及随访时VAS评分均降低（P＜0.05）。治疗结束后VAS评分与随访时比较差异无统计学意义。提示针刺可以有效减轻头痛程度，即刻镇痛效应和累计镇痛效应明确，镇痛作用持久。见表1。

表1 治疗前后各时间点VAS评分（±s） 分

表1 治疗前后各时间点VAS评分（±s） 分

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；
#表示与首次治疗后比较，P＜0.05

时间治疗前首次治疗后疗程结束后随访例数32 32 32 32 VAS评分7.26±1.01 3.68±1.39*2.84±1.18*#2.97±2.10*#

2.2 头痛积分患者治疗前头痛积分为（13.66±2.84）分，高于治疗结束后4周随访时患者头痛积分（6.53±2.98）分（t=13.281，P=0.000）。

2.3 临床疗效头痛疗效：临床痊愈3例，显效17例，有效9例，无效3例，总有效率90.6%；
缺乳疗效：治愈18例，好转10例，未愈4例，总有效率87.5%。无效的3例头痛患者中，2例缺乳未愈，1例缺乳好转；
4例缺乳未愈患者中，头痛无效2例，头痛有效2例。相关性分析结果显示患者头痛疗效与缺乳疗效有关（P＜0.05）。见表2。

表2 头痛疗效与缺乳疗效相关性分析

2.4 安全性32例患者在治疗过程中及治疗后随访期间均未出现不良事件。

流行病学数据显示偏头痛发病率存在明显的性别差异，女性大约是男性的2～3倍，而且女性患者偏头痛复发风险明显高于男性，这些差异被认为与性别之间的性激素水平差异有关［8-9］。多项前瞻性临床研究显示偏头痛患者产后1个月内的复发率超过50%［4，10］。TODD等［11］推测产后偏头痛复发与产后雌激素水平急剧下降有关。有研究表明产妇分娩后血浆雌二醇、孕酮和皮质醇等激素水平立即下降，雌二醇12 h内下降幅度超过95%［12］。产后偏头痛复发和疼痛程度与产妇喂养方式相关，母乳喂养对产后偏头痛复发有一定预防作用［13］。研究显示产后母乳喂养的患者偏头痛复发率低于奶瓶喂养患者［10-11］。

产后偏头痛复发，预示着产妇在哺乳期可能需要进行治疗。专家建议孕期及哺乳期偏头痛治疗优先选择非药物治疗［14］，不推荐应用药物进行预防［15］。针刺治疗作为一种常见非药物治疗手段，在治疗和预防偏头痛发作方面安全、有效，是产后哺乳期偏头痛治疗的理想手段。针刺不仅可以发挥即时镇痛作用［16］，还可以有效减少偏头痛的复发频率［17］。本研究基于“养肝扶脾”理论针刺配合颞三针治疗产后偏头痛，第一次针刺治疗后偏头痛患者疼痛程度减轻；
2个疗程结束后患者疼痛程度进一步减轻，提示针刺镇痛有累计效应；
治疗后4周随访期间偏头痛患者头痛程度持续改善，头痛积分较治疗前减少，提示针刺镇痛作用持久。

本研究结果显示针刺治疗偏头痛总有效率为90%，同时针刺治疗缺乳总有效率为85%。针刺可以促进乳汁分泌，患者乳汁分泌情况与偏头痛疗效呈正相关性。最近1项荟萃分析显示产后抑制乳汁分泌可引发产妇头痛［18］。产后哺乳期规律的乳汁分泌可抑制血浆雌二醇波动水平，增加血浆血管加压素和催产素水平，这些机制可能涉及抗偏头痛的镇痛效应［13］。

偏头痛属中医学“头痛”“偏头风”等范畴，多为风火痰瘀，循肝胆经上冲头部，经络痹阻不通，故而出现头痛。偏头痛属少阳经典型病证，治以疏调经脉，通络止痛。颞三针位于颞部，是手足少阳经分布区域，少阳经气血易于阻滞而发生偏头痛。在经络病变的局部施以颞三针可疏通少阳经络气血，通则不痛。三针垂直向下平刺加大受刺穴位的刺激量，有利于针感的扩散，增强针刺镇痛效应。林荣文［19］以颞三针为主治疗偏头痛，结果显示颞三针能明显改善偏头痛患者的头痛程度，有效改善患者临床症状。

中医学认为，乳汁由气血化生，资于冲任，赖肝气疏泄与调节。产后调摄失当，或产后思虑过度，则肝失条达，肝郁导致气滞，气滞则耗伤肝阴，肝郁又克脾，脾虚则乳汁生化乏源，乳汁分泌减少，不能满足婴儿需要。治宜养肝扶脾，采用“养肝扶脾”针刺疗法。膻中穴是任脉腧穴，为八会穴之气会，且位于胸中两乳间，擅调气，开胸中之气结。《铜人腧穴针灸图经》中载：“膻中治妇人乳汁少”。故针之可调理气机，活血通乳，又能疏通任脉。现代临床研究显示，采用膻中穴治疗产后缺乳，疗效显著［20］。

少泽穴为手太阳小肠经井穴，小肠经主“液”，为通乳的经验效穴，《针灸大成》中载：“无乳，膻中、少泽此二穴神效”。临床多采用少泽治疗产后缺乳，疗效肯定［21］。乳根穴为足阳明胃经腧穴，位于乳房根部，阳明经为多气多血之经，针之可宣络通乳、消胀止痛，促进乳汁化生。肩井穴为足少阳胆经腧穴，《儒门事亲》中载：“乳汁不下针肩井二穴，亦效”。具有行气止痛、通经下乳之功。肝郁脾虚型乳汁不畅加太冲、足三里，以疏肝健脾，益气养血。其中膻中、乳根采用中度叩刺，持续刺激经络穴位，疏通冲任之脉，运行气血，达到“脉道以通，气血乃行”，则乳汁生化有源的目的。

本研究结果表明“养肝扶脾”针刺配合颞三针治疗产后偏头痛伴有产后缺乳，操作安全，即时止痛作用强，镇痛作用持久，而且可以促进乳汁分泌，镇痛与催乳疗效之间存在关联性。但是，本研究样本量较小，而且为回顾性临床经验总结，亟需进行多中心前瞻性研究证实。