炎性因子及CD4+T细胞浓度差异对穿支动脉脑梗的影响

戚 游, 王 玉

脑梗死目前分型主要有五型,穿支动脉脑梗死是其中重要的一种类型[1]。研究显示[2]约30%～35%的脑梗死为穿支动脉病变所致。穿支动脉脑梗死指主干动脉粥样硬化性病变致穿支动脉口狭窄闭塞和或远端小动脉璃样变,导致脑深部结构如：内囊前后支膝部、基底节区(包括尾状核、窦状核等结构)、丘脑核团、中脑、桥脑、延髓等部位的孤立梗死[3]。约17%～75%的穿支动脉闭塞型脑梗死患者在发病6 h～7 d内虽经过规律治疗,但病情仍进行性加重,且此类患者预后多不良[4]。目前众多报道提示[5～10]多种疾病的发生进展受到炎症免疫反应的影响。炎症免疫反应引发的动脉粥样硬化是穿支动脉脑梗死发生进展的病理学基础之一[11,12]。目前也有炎症免疫因子与脑梗死发生进展的相关性报道[13,14],如有报道认为：炎性因子可调节静息T细胞、CD4+T细胞活性,激活的CD4+T细胞也可进一步增强炎症反应,此正反作用可对脑梗死患者的愈后造成不良影响[15,16]。穿支动脉脑梗死发生进展的机理机制复杂。目前,炎性因子免疫细胞与穿支动脉脑梗死发生进展的相关性研究较少。因此本研究探讨血浆hs-CRP、IL-6、TNF-α及血液中CD4+T细胞对穿支动脉脑梗死患者的病程影响,现报道如下。

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月-2022年3月皖西卫生职业学院附属医院收治的134例穿支动脉脑梗死患者资料。根据患者疾病进程分为：进展性穿支动脉脑梗死患者(n=68)例(实验组)和非进展性穿支动脉脑梗死患者(n=66)例(对照组)。纳入标准：(1)参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断[17]：①病情在6 h～7 d达峰；
②均有符合血管分布的神经功能缺损症状体征；
③经过影像检查确诊；
④患者入院后均接受急性期脑梗死的规律规范治疗；
⑤脑梗死进展诊断参考欧洲进展性卒中研究(EDSS)提出的诊断标准[18]；
⑥神经系统缺损严重程度根据MESSS评分评估[19]。(2)经过患者自己或患者授权家属签字同意加入本研究。(3)发病前未使用对hs-CRP、IL-6、TNF-α 表达及血液中CD4+T细胞浓度具有影响的药物。(4)经头颈部血管超声、CTA或MRA检查排除大血管病变,并对颈椎动脉颅内外段血管进行斑块数目超声检查及动脉硬化程度评分。(5)经心电图检查排除心律失常疾病。(6)部分病例经过心脏发泡实验排除卵圆孔未闭等情况。排除标准：(1)各种类型脑出血；
(2)脑损伤、肿瘤、寄生虫病等；
(3)患者感染；
(4)严重脏器功能不全；
(5)免疫导致的血管炎性疾病；
(6)对hs-CRP、IL-6、TNF-α 表达及血液CD4+T细胞浓度具有影响的药物使用史；
(7)中途脱落或退出者。实验组按照EDSS评分标准[18]诊断为进展性脑梗死。

1.2 标本收集与准备 收集患者入院时一般资料。晨起空腹抽5 ml血液,1000 rpm离心10 min,取上清液进行固相夹心法酶联免疫吸附实验法,对两组患者血清中hs-CRP、IL-6、TNF-α进行检测,试剂盒由烟台酶联生物有限公司提供,均在使用期内,按照说明书进行使用。CD4+T细胞检测采用宁波久瑞生物工程有限公司的流式细胞检测技术检测。阿司匹林抵抗基因及氯吡格雷抵抗基因检测由广州欧蒙未一医学检验实验室检测。颈部血管超声检查采用西门子Acusonx300进口彩色多普勒超声机器；
CT及CTA成像采用64排螺旋CT；
MRI检查采用场强为1.5T磁共振机器。CT、彩超、MRI检查操作均由相应科室经过专业培训的同一影像技师完成,报告审阅由相应科室的同一影像医师审阅并报告。同时常规检测所有入组对象血相关指标。

1.3 观察及判定指标 比较两组对象入院时基线数据和血浆hs-CRP、IL-6、TNF-α 及血液中CD4+T细胞浓度差异。实验组中进展程度分组按照MESSS评分标准[19]：0～15分；
16～30分；
31～45分,分别代表轻、中、重度。其中轻度进展组42例(61.76%)；
中度进展组16例(23.53%)；
重度进展组10例(14.71%),比较不同疾病进展程度患者上述炎性因子及血液中CD4+T细胞浓度。

2.1 两组患者基线数据特征 实验组：男性33例,女性 35例；
平均年龄(65.3±9.8)岁；
吸烟者23例；
酗酒者(饮酒后血液中的酒精含量达到或高于0.08 mg/100 ml)18例；
LDL-C(4.87±2.38)mmol/L；
HCY(14.1±8.7)μmol/L；
体重指数超标者[(实际体重-标准体重)÷标准体重×100%>20%]12例；
高血压变异性者[24 h舒张压变异>15.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)24 h收缩压变异>13.6mmHg)]24例；
高血糖变异性者(24 h血糖波动幅度>3.9 mmol/L)17例；
阿司匹林抵抗基因携带者10例；
氯吡格雷抵抗基因携带者29例。对照组：男性34例,女性 32例；
年龄(64.9±9.7)岁；
吸烟者22例；
酗酒者14例；
LDL-C(4.45±2.32)mmol/L；
HCY(14.2±7.6)μmol/L；
体重指数超标者10例；
高血压变异性者22例；
高血糖变异性者16例；
阿司匹林抵抗基因携带者10例；
氯吡格雷抵抗基因携带者27例。分析显示两组对象基线数据特征相比无明显的统计学差异(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组患者基线数据特征

2.2 影响穿支动脉脑梗死患者疾病进展的因素行单因素分析 对两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、CD4+T细胞行单因素分析,分析显示实验组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α、CD4+T细胞值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 影响穿支动脉脑梗死患者疾病进展的因素行单因素分析

2.3 对影响穿支动脉脑梗死患者疾病进展的因素采用多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有差异的hs-CRP、IL-6、TNF-α 及血液中CD4+T细胞浓度作为自变量,将穿支动脉脑梗死患者疾病进展作为因变量进行多因素Logistic分析,结果显示CD4+T细胞浓度升高是穿支动脉脑梗死患者疾病进展的独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP、IL-6和TNF-α 表达升高同样是穿支动脉脑梗死患者疾病进展的独立危险因素(P<0.05)(见表3)。

表3 对影响穿支动脉脑梗死患者疾病进展的因素进行多因素Logistic回归分析

2.4 实验组不同严重程度组患者血浆炎性因子及CD4+T细胞浓度比较 实验组患者轻度42例,中度16例,重度10例。不同严重程度进展性穿支动脉脑梗死组患者炎性因子及CD4+T细胞浓度比较,差异有统计学意义(P<0.01)；
且两两比较显示随着疾病程度进展,血浆炎性因子及血液中CD4+T细胞浓度表达升高(P<0.05)(见表4)。

表4 实验组不同严重程度组患者血浆炎性因子及CD4+T细胞浓度比较

进展性穿支动脉脑梗死往往治疗效果不佳,预后差,与其自身病理特点关系密切[20]：(1)脑穿支动脉为终末动脉，管径小，血流快,与前后循环动脉及软膜动脉吻合差,代偿能力差；
(2)栓子清除障碍,穿支动脉血流少,栓子清除能力差,栓子形成后难以及时清除；
(3)穿支动脉血管病变后发生管腔延长、迂曲、硬化、狭窄、闭塞等改变。穿支动脉脑梗死发生进展病理机制复杂[21～25]：(1)缺血损伤引起相应区域血管神经单元发生损伤,血管对神经元兴奋性变化无法快速反应,导致其无法保证区域性血流,血流中断或受限使血脑屏障发生破坏,离子和其他可溶性物质进入中枢神经系统破坏内环境稳态；
(2)缺血损伤引发炎症免疫级联反应,导致细胞蛋白内稳态失调、RNA结合蛋白功能失调及细胞蛋白骨架塌陷,最终造成细胞凋亡坏死;(3)缺血事件引发血小板异常聚集、炎症免疫反应,可导致血管生态与稳态破坏,本构与重构失调,斑块稳定性减退,容易破裂与血栓形成,导致梗死进展及不良预后。研究证明[26～30]炎性因子可活化多种信号通路,丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)就是重要信号通路之一,该信号通路活化后多种炎性因子表达上调,导致细胞凋亡坏死加剧。IL-6是一种炎症增强因子及调节因子,在炎症免疫反应中扮演重要角色[31]。脑梗死患者血浆中IL-6等多种炎性因子表达升高,升高的炎性因子可反馈调节活化CD4+T、CD8+T等多种免疫细胞,从而引发下游的一系列免疫炎症级联反应[32～33]。CD4+T细胞也可通过调控脑卒中后免疫损伤分子通路活性,直接或间接作用于神经细胞,从而造成神经损伤[34]。本研究显示两组对象血液CD4+T细胞浓度升高与穿支动脉脑梗死患者疾病发生进展关系密切；
血浆hs-CRP、IL-6和TNF-α 表达升高与穿支动脉脑梗死患者疾病发生进展有相关性；
疾病进展程度越重，血浆hs-CRP、IL-6、TNF-α 及血液中CD4+T细胞表达越高。

综上所述,进展性穿支动脉脑梗死患者血浆hs-CRP、IL-6、TNF-α 及血液中CD4+T细胞浓度明显升高；
随着进展性穿支动脉脑梗死患者疾病严重程度升高其表达水平进一步升高。监测血浆中上述指标对预测穿支动脉脑梗死发生、进展及进展程度有极其重要的意义。通过对本研究中有意义指标的监测可为早期预测穿支动脉脑梗死发展方向及愈后提供依据；
指导尽早采取治疗措施阻止此类脑梗死进展；
也可为寻找预测穿支动脉梗死进展的标志物提供方向。本研究也存在一定不足：(1)样本数目相对较少；
(2)为单中心研究；
(3)炎性因子免疫细胞在卒中后调控的具体机制尚不明确；
(4)目前研究结论只能为寻找预测穿支动脉梗死进展标志物提供方向。