竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺切除手术中镇痛效果的评价

许楠, 李润林, 刘昕

(1扬州市江都人民医院麻醉科, 2江苏省苏北人民医院麻醉科, 江苏 扬州 225200)

竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)和前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)是近几年在临床应用2种新的超声引导区域麻醉技术[1-2]。

ESPB通过局麻药被注射到两层筋膜之间的平面, 然后扩散到该平面内的神经或邻近组织隔室, 是以背侧和腹侧支为目标的椎旁阻滞, 因此它可以在胸壁前外侧和后壁提供镇痛作用; ESPB对于处理胸、腹、腰、髋甚至肩部的疼痛有广泛的适应证[3]。

SAPB通过筋膜间平面注射局部麻醉药阻滞肋间神经的外侧分支, 使其能在胸壁提供镇痛作用[4]。

已有临床研究报道ESPB和SAPB均可用于胸腔镜手术术后镇痛的有效管理[5-6], 本研究以SAPB作为对照, 通过在胸腔镜手术应用ESPB, 比较二者镇痛和术后恢复效应。

1.1 一般资料

本研究获得扬州市江都人民医院医学伦理委员会批准(批准文号: YJRY-2020-K-012), 并取得患者知情同意。

选取2020年1～12月扬州市江都人民医院进行胸腔镜单侧肺切除手术的患者56例, 应用随机数字表法分为ESPB组(n=28)和SAPB组(n=28)。

排除哺乳期或妊娠期妇女、凝血功能异常、手术区域肺部感染、严重心、肾和肝脏功能障碍等患者和已知对手术使用的药物过敏等手术禁忌证患者。

1.2 超声引导下的ESPB和SAPB

各组患者入手术室持续输注乳酸钠林格10 mL/kg, 并监测有创动脉血压(IBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血压(BP)、中心静脉压(CVP)和脑电双频谱指数(BIS)等。

麻醉诱导前分别进行ESPB和SAPB。

ESPB组患者在取健侧卧位, 超声(百盛Mylab30, 意大利)引导下寻找T5横突, 识别竖脊肌(图1A), 在T5椎旁矢状位, 后正中线旁3 cm处, 穿刺进针, 超声下针头末端到达在竖脊肌平面后注入0.25%罗哌卡因30 mL。

SAPB组患者麻醉诱导前取健侧卧位, 超声下纵向置于第5肋骨水平识别前锯肌(图1B), 以第5肋骨和腋中线的交叉处, 平面穿刺进针, 针头末端到达前锯肌平面上方, 注入0.25%罗哌卡因30 mL。

1.3 麻醉方法

ESPB组和SAPB组患者均采用全凭静脉麻醉进行诱导和维持, 麻醉诱导采用丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪达唑仑0.02 mg/kg。

麻醉诱导成功后行气管插管和机械通气, 术中麻醉维持采用吸入1.5%七氟醚, 静脉泵注丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.12 μg/min。

所有患者采用自控镇痛, 至术后48 h, 镇痛泵内配舒芬太尼2 μg/kg和盐酸托烷司琼10 mg、生理盐水100 mL, 背景输注速率2 mL/h, 单次自控追加剂量0.5 mL, 锁定时间15 min。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分法(VAS) 采用VAS评价患者的静息和动态(咳嗽)疼痛状态。

使用尺子, 通过测量“无疼痛”锚点与患者标记之间10 cm线上的距离(mm)来确定评分, 评分范围0～100。

分数越高疼痛强度越大, 反之则小。

1.4.2 QoR-15量表评分[7]分别在术前、术后24 h、48 h和72 h应用15项恢复QoR-15量表进行调查问卷。

QoR-15量表有15个问题, 包括疼痛、身体舒适、身体独立、心理支持、情绪状态等5个方面。

每个问题采用10分制, 范围从0到10。

总得分在0～150, 分数越高, 患者恢复效果越好, 反之则差。

1.5 统计学处理

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、阻滞手术时间、术中出血量、一次穿刺成功率等比较差异均无统计学意义 (P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者阿片类药物用量比较

与SAPB组比较, ESPB组术中瑞芬太尼用量和术后舒芬太尼0～24 h、24～48 h、0～48 h用量均较低， 差异有统计学意义 (P<0.05, 表2)。

表2 两组患者阿片类药物用量比较

2.3 两组患者VAS评分比较

与SAPB组比较, 在任何时候, ESPB组的静态与动态VAS评分均较低, 在第1、2、16、48小时的静态与动态VAS评分比较有统计学意义 (P<0.05, 图2)。

2.4 两组患者QoR-15量表评分比较

与术前比较, ESPB组与SAPB组在同组术后24 h、48 h、72 h的QoR-15量表总评分较低, 差异有统计学意义(P<0.05), 但随着术后时间的延长, QoR-15量表总评分逐渐升高(P<0.05); ESPB组与SAPB组各时间点QoR-15量表总评分比较, 无统计学意义 (P>0.05, 表3)。

表3 两组患者QoR-15量表总评分比较

在胸外科手术中会出现中等到严重程度的疼痛, 疼痛来源包括肺门、肺叶切除或楔形切除的入口部位和手术引流。

这种疼痛可能是急性的, 可转化为慢性疼痛的比例为22%～63%[8]。

麻醉医生和外科医生都希望确定胸外科手术后选择最佳急性疼痛管理。

胸外科手术的镇痛方法有一些方法可以选择, 如髂肋肌平面阻滞[9]、胸椎旁神经阻滞[10]等, 但近年ESPB和SAPB技术在临床手术应用越来越广泛和成熟[11-12]。

ESPB是一种脊旁阻滞, 也可以作为神经轴向阻滞[6]。

ESPB主要作用于脊神经的背侧和腹侧支。

胸脊神经横过椎间孔后分为背侧支和腹侧支。

腹支转化为肋间神经, 为前外侧胸壁提供神经支配。

背支延伸至横突上方的椎旁间隙, 支配椎旁组织和后胸[3,6]。

SAPB是一种筋膜间平面阻滞, 可为胸腔镜手术患者提供镇痛作用[2]。

SAPB只阻断肋间神经的外侧分支, 能够提供半胸和腋窝的镇痛作用。

前锯肌从前八肋骨延伸到肩胛骨内侧, 胸肋间神经位于前锯肌下, 外侧支穿过肌肉, 为前外侧胸壁提供感觉神经支配。

ESPB镇痛效应优于SAPB的原因可能与ESBP阻滞了肋间神经背侧和腹侧支, 以及供应交感神经链的分支, 而SAPB仅阻滞了肋间神经的外侧支。

本研究结果显示, ESPB技术的镇痛效应略好于SAPB技术。

与SAPB相比, ESPB导致术中和术后48 h阿片类药物消耗减少, 主动/被动VAS评分降低; ESPB和SAPB组阻断手术时间、一次性穿刺成功率、0～24 h和24～48 h阿片类药物消耗在2组间无统计学意义。

本研究结果与Finnerty等[13]和陶涛等[14]研究相似。

本研究结果与邓康等[15]研究相反, 他们的结果显示在胸腔镜手术中, SAPB技术镇痛效应优于ESPB 技术, 术后镇痛药物用量较少。

QoR-15量表评分结果显示, 随着苏醒时间延长, ESPB组和SAPB组患者术后患者逐渐恢复, 且2组QoR-15量表评分比较无统计学意义, 提示ESPB和SAPB术后恢复效果相似。

不同临床研究结果不相同的原因可能是: (1)研究的样本量、不同人群患者个体和罹患疾病的差异; (2)不同外科医生手术方法、手术时间、技术成熟度等之间的差异; (3)麻醉医生的麻醉方法、平面阻滞技术的差异; (4)麻醉药物选择的差异; 术后镇痛药物可以选择芬太尼[13]、罗哌卡因[15]和舒芬太尼等。

这些方面都可能影响ESPB和SAPB技术的镇痛效果。

综上所述, ESPB对于胸腔镜手术镇痛方式是不错的选择, 与SAPB技术比较在本研究中镇痛效果略好, 具有很好的临床应用前景, 但是ESPB在其他手术中镇痛效应还需要进行更多的临床研究。