慢性心力衰竭患者呼吸训练的最佳证据总结

白艳 周文琴 张帆

(上海中医药大学附属龙华医院 1.心内科 2.护理教研室 3.肾病科，上海 200032)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是所有心血管疾病的严重和终末期表现，具有发病率高、再入院率高及死亡率高等特点，给家庭和社会带来沉重的负担[1]。CHF会因心输出量降低导致流向呼吸肌的血流量减少[2]。呼吸肌血液灌注得不到满足将无法产生维持肺泡通气量所需的胸腔压力，这些变化将导致呼吸肌产生代谢和结构异常[3]。研究[4-5]显示，30%～50%的CHF患者存在呼吸肌无力现象，且呼吸肌无力是影响CHF患者全因死亡率的预测因素之一，同时也是患者呼吸困难及运动不耐受的重要决定因素。史珣瑜等[6]发现CHF患者保持良好的呼吸功能，是增强患者运动耐力水平和改善生活质量的关键。呼吸训练可通过降低CHF对呼吸功能的负面影响，纠正不正确的呼吸方式，避免呼吸肌疲劳，从而改善患者呼吸困难症状和生活质量等[7]。然而，对于CHF患者呼吸训练管理，临床尚未形成系统、有效的临床实践指导方案。且国内外暂无针对CHF患者呼吸训练管理的指南。我国临床康复实践指南也只是建议应对心肺功能障碍的患者增加呼吸训练，其内容相对分散，且质量有待进一步验证[8]。因此，本研究运用循证方法对CHF患者呼吸训练的相关证据进行总结，旨在为临床医护人员对患者呼吸训练管理提供可靠的循证医学证据支持。

1.1文献检索策略 以“慢性心力衰竭OR心力衰竭”“呼吸功能锻炼OR呼吸训练OR呼吸锻炼OR呼吸肌训练OR吸气肌训练”为中文关键词。以(“heart decompensation”OR“cardiac failure”OR“right sided heart failure”OR“right-sided heart failure”OR“myocardial failure”OR“congestive heart failure”OR“left sided heart failure”OR“left-sided heart failure”OR“heart Failure”OR“chronic heart failure”)AND(“breathing exercises”OR“breathing training”OR“Respiratory Rehabilitation Training”OR“ventilatory muscle training”OR“Respiratory Training”)为英文关键词。计算机检索：苏格兰校际指南网(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、国际指南协作网(guidelines international network，GIN)、美国国立指南库(national guideline clearinghouse，NGC)、中国生物医学数据库(SinoMed)、UpToDate、PubMed、Medline、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方等数据库中关于CHF患者呼吸训练的所有证据，包括临床决策、指南、专家共识、最佳实践及系统评价，检索时间为建库至2021年8月31日。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者年龄≥18岁。(2)研究内容为涉及CHF患者呼吸训练干预研究。(3)研究类型包括指南、系统评价、推荐实践和专家共识等。(4)发表语种限定为中文或英文。排除标准：(1)无法获取全文的文献。(2)指南解读版本或者指南简要版本。(3)质量评价低的文献。

1.3文献质量评价标准 指南使用由AGREE国际协作组织2017年更新的临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)进行评价[9]。系统评价采用系统评价评估工具(assessment of multiple systematic reviews，AMASTAR)进行评价，该量表共包括11个评价项目，各项目的评价选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”[10]。专家共识的评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的专家意见和专业共识类真实性评价工具(JBI，2016)进行文献质量评价，共6个项目，各项目的评价选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”[11]。临床决策的评价追溯临床决策中引用的原始文献，根据引用的文献类型选择相应评价标准进行文献质量评价。

1.4证据质量的评价过程 纳入文献的质量评价由2名经过循证医学培训的研究人员独立完成。2名研究者分别按照上述标准进行独立评价，决定是否纳入，如有争议，与第3名经过循证医学培训的研究者商议，最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论存在冲突时，研究遵循循证证据优先，高质量证据优先。

2.1纳入文献的一般情况 本研究共纳入9篇文献，包括专家共识3篇、系统评价6篇，文献筛选流程图，见图1。纳入文献的一般特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1专家共识 研究共纳入3篇专家共识，所有条目的评价结果均为“是”，研究设计科学，整体质量高，准予纳入。

2.2.2系统评价 研究共纳入6篇系统评价，其中英文5篇，中文1篇。6篇系统评价的研究设计均比较科学完整，质量较高，总体评价为纳入。具体评价结果，见表2。

表2 系统评价AMSTAR的质量评价

2.3证据汇总 研究采用“JBI 2014版证据预分级及证据推荐级别系统”，对单篇文献真实性进行严格评价之后，对纳入的单项研究按照其设计类别进行预分级，最终将证据分为Level 1～5共5个等级，预分级后在JBI的FAMA结构指导下，结合证据的JBI推荐强度分级原则，确定证据的推荐强度，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[17]。本研究从CHF患者呼吸训练前期评估；
训练项目；
训练时间、频率及强度；
训练疗效观察指标4个方面，共纳入12条最佳证据，见表3。

表3 CHF患者呼吸训练最佳证据汇总表

呼吸训练被认为是CHF患者二级预防方案的一个重要组成部分，有助于改善患者预后和减少急性或慢性呼吸系统并发症[20]。本研究从呼吸训练前期评估；
训练项目；
训练时间、频率及强度；
训练疗效观察指标4个方面共总结出12条最佳证据。

3.1呼吸训练前评估的重要性 对纳入研究分析发现，多数文献[1,14,18]均提及呼吸训练前期评估，表明患者进行呼吸训练前期评估被普遍认可。呼吸训练前期评估的主要目的是明确患者呼吸肌肌力情况，为呼吸训练强度的选择提供依据。制定个性化的呼吸训练方案需专业呼吸训练团队成员采用主观及客观工具并结合患者临床症状对CHF患者心肺功能、运动能力等全面评估。其中MIP和MEP是测量患者呼吸肌功能最常见的评估指标，MIP与患者心衰的严重程度和运动时呼吸受限程度有关，也是CHF的独立预后指标[14,21]。此外，研究[7]表明多数CHF患者膈肌活检显示存在组织学异常现象，而膈肌训练可能逆转呼吸肌的一些组织病理学改变。膈肌等吸气肌充分参与呼吸过程时，患者肺泡通气增强，有效改善肺功能，从根本上可改善吸气肌的负荷，通过吸气肌活动度增加从而增加吸气肌力量。一项对1 499例CHF患者系统评价[13]分析发现较早呼吸训练组6WMT距离测试有显著改善。因此，在临床实践中，医护人员应积极鼓励呼吸受限的CHF患者尽早进行MIP和MEP及最大跨膈压(Pdimax)评估，为其制定个性化呼吸训练方案，通过呼吸训练干预来改善CHF患者的呼吸困难症状和体力活动水平，达到改善患者自理能力及生活质量的目的。

3.2呼吸训练项目的选择 呼吸肌肉训练项目主要分为便携机器辅助呼吸训练(如吸气肌肉训练)和非机器辅助呼吸训练(如快吸慢呼、缩唇呼吸、腹式呼吸、太极、瑜伽等)2类。其中，便携机器辅助呼吸训练主要利用便携式阈值或阻力呼吸训练器帮助患者调整MIP，是改善吸气肌力量、步行距离和呼吸困难的重要因素[14]。呼吸训练器具有价格便宜且简单便携的特点，前期需要呼吸训练团队成员教学指导，建议患者住院期间优先在专业人员指导下进行呼吸器训练，然后逐步过渡到非机器辅助呼吸训练。临床上最常用的非机器辅助呼吸训练是缩唇呼吸，主要通过长时间的缩唇呼吸，改善患者的肺功能，但对于CHF患者作用有限，仅可以改善肺功能，对心功能的改善不大。快吸慢呼式训练作为新兴的呼吸肌训练模式不仅可以改善患者的肺功能，对患者心功能改善作用显著[22]。陈莉等[23]对CHF患者质性研究中发现采取快吸慢呼式训练不仅可以稳定患者情绪，还可以提高生存质量，并且操作简单，临床依从性高。此外，太极拳运动的呼吸方式多样，其缓慢深沉的呼吸吐纳，可有效促进内脏有节律运动，增加膈肌运动幅度，从而改善肺通气量，提高心肺功能[24]。研究[25]发现，长期太极拳练习能显著改善老年患者的心肺功能。因此，证据总结建议CHF患者在缩唇呼吸与腹式呼吸的基础上增加快吸慢呼式训练。同时，考虑到CHF患者多为中老年患者，气功成为改善呼吸系统功能最常推荐的运动训练项目之一。

3.3呼吸训练强度的选择 呼吸训练强度是呼吸训练方案的关健。Azambuja等[2]对CHF患者进行呼吸肌肉训练干预，发现其强度为30%～40% MIP时，第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)显著增加，可有效降低心脏交感神经调节和增加副交感神经作用[7]。Laoutaris等[26]报告，CHF患者在接受训练强度为60%MIP，持续10周以上的呼吸训练干预后，静息心率下降，耗氧量增加，有效改善患者心功能状态。建议具有较高负荷的呼吸训练可以被认为是一种补充干预，特别是对于无法坚持常规康复和有严重呼吸肌无力的患者。

3.4呼吸训练的疗效观察 目前，常以CPET作为人体心肺代谢等系统整体功能客观定量评价的唯一手段[27]。因此，证据总结建议在呼吸训练后的疗效观察指标中患者应优选CPET测试。CPET可通过测量气道内的气体交换同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况等[1]。且在CPET期间，可得到患者持续心电图、血压监测、PeakVO2、MIP、MEP、膈肌功能在内的动态指标变化[28]。考虑到CPET测试费用昂贵且需要患者在心脏康复门诊及在专业医师监督下完成，证据总结建议对于无条件完成CPET者可使用6MWT代替。6MWT的优势在于对CHF患者来说是一种简便、易行、安全、可重复的客观评价心肺功能的方法。美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)指南均推荐6MWT的结果可用于评定患者心脏储备功能和康复治疗的疗效。

综上所述，本研究总结了CHF患者呼吸训练的最佳证据，对临床医护人员在制定呼吸训练计划具有较强的临床指导意义。但纳入证据大多来源于专家共识与系统评价，国内外相关指南参考的文献资料较少。尚无单独针对CHF患者呼吸训练的指南，提示我国应结合本国医疗水平和文化背景需求尽快制定本土化的相关指南。同时，在应用证据时还应结合临床实际情况，对患者的生理及心理状况进行全面评估，遵循个体化原则，审慎地将证据应用于临床。