程红亮基于“辨经论治”理论治疗中风后吞咽障碍探析*

张世林，程红亮，胡培佳，李青海

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

吞咽障碍是中风患者的常见并发症之一，其易导致患者吞咽功能的减退或消失，进而并发肺炎、营养不良等疾病，降低患者生存质量，甚至危及生命[1]。现代医学认为，人类吞咽需要一系列神经及肌肉的顺序活动及外界刺激诱发产生[2]，因此，现代医学对于吞咽障碍的治疗主要有控制训练、经颅刺激、冷热刺激、神经肌肉电刺激等[3]。中风后吞咽障碍当属祖国医学中“喑痱”“喉痹”等范畴，研究表明，针灸对于中风后吞咽障碍的治疗具有独特的疗效[4]，但目前临床对中风后吞咽障碍的治疗多采用局部取穴的方法[5]，各家治疗方法不一，缺乏规范性、特异性。

程红亮主任，博士生导师，安徽省治未病学科带头人，长期从事与针灸防治脑血管病的临床及科研工作。程师在20多年的临床实践中形成了“辨经论治”治疗中风后吞咽障碍理论化、规范化的体系，提出“咽为经脉之所聚”的理论，认为治疗中风后吞咽障碍应根据患者不同的经脉病症特点“辨经取穴”。程师取穴以任督二脉为主，善于运用芒针透刺，针药结合。前期研究证实，在“辨经论治”理论指导下选用不同的组穴治疗中风后吞咽障碍能显著提高疗效，减少治疗时间，最大程度降低患者并发症。现将其学术思想、治疗特色及经验介绍如下。

程红亮主任认为，中风后吞咽障碍病位在脑、在咽、与脏腑相关，“脑-咽-脏腑相关”实质是以任督二脉为桥梁，构建起脑-咽-脏腑三者之间的联系。脑为元神之府，元神又为“五脏之神”的根本，是生命的枢纽。同时脑为髓会，脑的供养依赖于五脏，脑的生理病理与五脏休戚相关，故脑之为病亦应从脏腑论治[6]。咽为沟通上下内外之处，人体饮食、气息之道，周身经脉循行之汇，脏腑之经脉与咽联系密切，相互影响[7]。《素问·阴阳别论》载：“一阴一阳结，谓之喉痹”，《八十一难》曰：“督脉者，上至风府，入属于脑。”其支者从小腹上贯脐，向上贯心，至咽喉与冲、任二脉相会合。任脉为阴脉之海，总督一身之阴经，《素问》曰：“任脉者，循腹里，上关元，至咽喉”。由此可见，任督二脉在咽喉部交会，任脉调节阴经气血，督脉调节阳经气血，一阴一阳，调节全身阴阳气血之平衡。因此，任督二脉在辨经治疗中风后吞咽障碍时具有举足轻重的地位。

程师认为，咽部是经脉循行交会之处，咽喉与十二经脉、任督二脉、奇经八脉皆存在着直接或者间接的联系，因此，创造性的提出“咽为经脉之所聚”的理论，主张治疗中风后吞咽障碍当以“辨经”为“论治”核心[8]。多年来，程师及研究团队已经对于肾经、脾经、督脉、任脉进行了深入的研究。

1 肾经症候

中风后吞咽障碍肾经症状除有肢体功能活动减退、饮水呛咳、吞咽困难等主症外，还有舌干咽燥、咽喉肿痛、面色黧黑、惊恐不安、腰痛、足心热痛、烦躁、气喘或咳喘、耳鸣耳聋、失眠、小便潴留或失禁、大便秘结或泄泻等次症。如《灵枢·经脉》曰“：是主肾所生病者……咽肿上气，隘干及痛”，《疡医大全》曰“凡喉痛者，皆少阴之病。”等中医古籍均有关于肾经病变对咽部影响的记载。临床研究表明，对于符合肾经经脉病症的中风后吞咽障碍患者采取肾经组穴治疗，其疗效明显优于普通局部取穴及康复治疗，且患者治疗前后洼田饮水试验、营养指标、SSA评分均有明显改善[9]。

2 脾经症候

中风后吞咽障碍脾经症状除主症外，还应有舌根部痛、舌强硬、胃脘部不适、食不安、身体沉重乏力、心胸烦闷、大便溏、小便不通、黄疸、及关节弛缓等症状。程师认为，咽为肺气之交通，具有调运水谷的作用，咽部疾患导致脾胃虚弱，则四肢百骸失去濡养，肌肉痿废不用。本研究团队已经研究证实，辨经选用脾经组穴治疗中风后吞咽障碍脾经症状患者的有效率要明显高于常规针刺及康复训练，为辨经论治治疗中风后吞咽障碍提供了依据[10]。

程师认为，辨经论治治疗中风后吞咽障碍关键在于辨经，要详细询问患者症状体征，总结出归属的经脉，提出中风后吞咽障碍不同经脉病症应选取不同的组穴治疗，确立了以项部取穴＋舌咽部取穴＋“辨经”取穴的治疗思路，形成了以通络调神为重、益肾润肺为要、健脾化痰为助、宣通咽喉为佐的治疗大法。程红亮主任经过不断的对中医文献的研究、临床经验的总结及经络测评仪的探查，确立了以任、督二脉为主，结合不同经脉组穴及芒针透刺的取穴思路。

1 中医文献研究取穴

中医文献有很多关于咽部疾病治疗的记载，程师通过对文献的研究，总结出了以百会、风府、廉泉、完骨、人迎为主的穴位。《类经图翼》：“半身不遂，失音不语者，灸百会、风府”。脑为髓海，“其输上在于盖，下在风府”；
取督脉风府可激发督脉经气，疏通脑络瘀滞，通行脑内气血，以散风熄风，通关开窍。《景岳全书》记载廉泉“治舌下肿、口疮、舌纵、舌根急缩”。针刺该穴可疏调颈咽部经络，通畅气机，通调舌咽。《针灸甲乙经》载：“喉痹，完骨及天容……阳交悉主之”，可见针刺完骨可加强通咽利喉之功，还可起到开窍醒神之效。人迎为足阳明胃经腧穴，《针灸甲乙经》记载此穴“以侯五脏气，足阳明脉气所发”，阳明经为多气多血之经，针刺可疏通人体气血，调整机体阴阳，具有改善咽喉部及吞咽反射中枢的功能。

2 临床经验总结取穴

程红亮主任认为，对中风后吞咽障碍患者使用芒针透刺可以促进吞咽反射弧的重建与恢复，使吞咽动作得以协调和改善[11]。程师在不断的探索和实践中确立了透刺天突穴及足三里透三阴交治疗中风后吞咽障碍的方法。天突为任脉与阴维脉的交会穴，具有降气平喘，宣肺化痰，利咽开音之功，为主治言语不利、吞咽困难之要穴。脾为中央土，主运化，在体合肌肉，胃主受纳、腐熟水谷。饮食水谷经过胃的腐熟形成食糜后再通过脾的运化将营养精微输送到全身，因此脾胃为气血生化之源，又被称为后天之本。三阴交为下肢三条阴经的交会穴，且此三条经脉皆与咽相联系，足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”；
足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”；
足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”。足三里为足阳明胃经合穴，具有降胃气、促运化的作用，且阳明经为多气多血之经，针刺可固本培元，补气活血。

3 经络测评仪探测

程师团队利用经络测评仪对中风后吞咽障碍患者的各经脉腧穴进行探查，寻找敏感穴位。通过对肾经及脾经的探查发现，肾经太溪、照海，脾经太白、商丘具有较为敏感的特点。因此若患者符合肾经症状则加用太溪、照海；
符合脾经症状则加用太白、商丘。太溪为肾经的原穴、输穴，是肾经原气经过和留止之处。肾经气血循经上达舌本、喉咙，针太溪可改善吞咽功能；
照海为八脉交会穴，通阴跷脉，本经和阴跷脉皆循行过咽喉，故可通其气血而濡养咽喉。因此，中风后吞咽障碍若辨经为肾经疾患，加用太溪、照海可有效调节肾经气血，通利咽喉。太白亦为脾经的原穴、输穴，《针灸大成》：“脾主胃客，脾经为病舌本强，太白丰隆取为尚。”可取之治疗脾经气血不足，运化失司；
商丘属脾经经穴，具有健脾化湿，通调肠胃的作用，使筋脉气血得以濡养，针刺太白、商丘于脾经相关的中风后吞咽障碍患者具有很好的调节肌肉功能，提高吞咽能力的作用。

患者，男，65岁，于2021年8月10日就诊。主诉：左侧肢体活动不利伴吞咽困难半月余。现病史：患者半月前午饭时突发左侧肢体活动不利伴有口角流涎，饮水呛咳，言语欠清晰，呈渐进性加重，家人送至当地医院急查头颅CT示：多发性脑梗死（部分为急性期），予以清除自由基、抗血小板聚集后病情渐平稳。现仍留有左侧肢体活动不利、吞咽困难、言语欠清晰症状，为求进一步康复治疗入住我院。刻下：神清，精神软，左侧肢体活动不利，言语欠清晰，吞咽困难，饮水呛咳，舌强硬，乏力，便溏，饮食差，夜寐一般，舌胖大，边有齿印，苔白微腻，脉细弱。患者既往有高血压病史多年，血压控制一般。查体：左侧上肢肌力3级，握力稍差，左侧下肢肌力3级弱，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧腱反射稍活跃，左侧巴彬斯基征弱阳性，余神经反射正常。四诊合参，中医诊断：中风 中经络，西医诊断：脑梗死恢复期。治则：健脾化痰，通络调神。取穴及操作：百会、风府、风池双、廉泉、旁廉泉、完骨双、人迎双，患侧太白、商丘、合谷、外关、曲池、手三里、肩髃、阳陵泉、大钟、解溪，芒针透刺天突穴，足三里透三阴交。人迎穴沿胸锁乳突肌前缘垂直刺入1mm，使针感沿颈部上下、咽喉部传导；
廉泉、旁廉泉向舌根部深刺，进针约1～1.2mm；
风府、风池穴向鼻尖部斜刺，进针约1～1.5mm；
透刺天突穴时，选用7mm芒针，垂直刺入3～4分时向下平刺，沿胸骨柄内侧缘向下进针3～5mm，待患者有胸前胀闷感立即缓慢捻转出针；
足三里透三阴交时，取9～11mm芒针从足三里斜刺朝三阴交穴方向进针7～8mm，针身穿过胫、腓 骨之间，透向三阴交。其余各穴均常规针刺，平补平泻，除天突穴外，其余各穴得气后均留针30min。每日治疗1次，每周治疗6d。治疗2周后，患者口角流涎及饮水呛咳症状明显改善，快速饮水偶有呛咳，可进食部分固体食物，左侧上肢肌力3+级，左下肢肌力3级。治疗4周后出院，出院时患者饮食基本正常，乏力较入院时明显好转，二便调，左侧肢体肌力Ⅳ级。后随访半年，患者病情控制良好，未出现症状加重及复发现象。

按：患者年过六旬，脏腑功能渐衰，脾胃运化失司，导致气血运行不畅，津液输布失调，痰瘀阻络，脑窍失养发为中风。根据患者症状、体征辨为脾经病症，因此选用任督二脉及脾经穴位为主，芒针透刺为辅，肢体局部穴位为佐的穴位组合。百会、风府为督脉穴，且百会居于巅顶，为诸阳之汇，风府为督脉入络于脑的关键之处，风池为足少阳经、阳维和阳跷脉之交会穴，此三穴合用，具有疏达阳气、醒脑开窍之效。廉泉为任脉、阴维脉交会穴，位于舌骨上缘，配合局部旁廉泉及人迎穴可达通调舌咽，通畅气机之功。任督二脉合用具有通督调神，调整阴阳气血的作用。脾经太白、商丘可有效改善脾的运化功能，使肢体、肌肉得以濡养。芒针透刺天突，加强局部刺激，起到利咽开音，通利咽喉的作用。足三里透三阴交可健脾和胃、补中益气，使肌肉臻于健壮，改善身体机能。上下肢局部取穴可疏通经络，改善肢体运动功能。以上诸穴相配，具有“化痰通窍，健脾益气，利咽开音”的功效，且上下相配，标本兼顾，能够有效改善中风后吞咽障碍患者的症状。

我国现患中风人数高居世界首位[12]，中风已成为危害我国居民健康的主要疾病之一，中风后吞咽障碍更是严重影响患者的生存质量。程红亮主任认为，中风后吞咽障碍属本虚标实之症，因此治宜标本兼顾，既要以通督调神、醒脑开窍治疗原发病，又要用辨经的思维治疗中风后吞咽障碍。程师从整体出发，辨别患者不同的症状、体征，确定病变经脉，进而选用不同的组穴治疗，打破了针灸治疗中风后吞咽障碍以局部取穴为主的现状，有效提高了临床疗效，今后将在前期研究的基础上，运用现代经络腧穴探查手段，进一步探索不同经脉，优化穴位选择，形成系统化、理论化的诊疗体系。